外科护理学_44_第四十四章_骨肿瘤病人的护理

骨肿瘤病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的临床表现。
2. 熟悉骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的处理原则。
3. 了解骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的病因病理。

能力目标：

能运用护理程序对骨肉瘤病人实施整体护理。

素质目标：

在学习骨肿瘤病人的护理过程中，学生树立良好的心理素质和人文关怀能力，强化学生尊重病人隐私的医学伦理道德。

骨肿瘤，包括良性、交界性和恶性骨肿瘤，病人局部出现不同程度的肿胀和疼痛，影响肢体功能，甚至导致病理性骨折。恶性骨肿瘤早期手术治疗可保全病人肢体，但就诊较晚、破坏严重的恶性骨肿瘤常需进行截肢手术，虽可有效解除病人痛苦，但对肢体活动功能影响较大。术前加强心理护理、缓解局部疼痛，术后加强功能锻炼、促进关节功能康复、尽早佩戴义肢是预防术后并发症和促进病人康复的关键。骨肉瘤病人的处理原则以及围术期护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

患儿，男，11岁，因右膝关节疼痛2周，加重伴肿胀1周入院。

患儿2周前跑步后感右膝关节疼痛，3d后疼痛消失。近1周来感右膝部持续疼痛加重，夜间尤甚，并且发现右膝外侧肿胀，压之疼痛加重。自行外敷“扶他林软膏”及休息后有效，疼痛感减轻，2d后疼痛持续加重。患儿感到焦虑、紧张，担心影响学习，遂来院就诊。体格检查：右大腿下端外侧可触及 $3\mathrm{cm}\times 2\mathrm{cm}$ 包块，基底界线不清，不活动，压痛明显，局部皮温高，无静脉曲张，右膝关节活动受限。辅助检查：血常规示Hb $130\mathrm{g / L}$ ,WBC $8.5\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ；血沉 $17\mathrm{mm / L}$ ，碱性磷酸酶 $980\mathrm{U / L}$ ，右膝关节X线示右股骨远端溶骨性破坏，在骨破坏区可见密度增高的针状新生骨，与骨皮质垂直排列，肿块近端有三角形骨膜反应；肺部X线检查未见明显异常，穿刺活检病理报告显示成骨骨肉瘤。患儿应用大剂量甲氨蝶呤+多柔比星+顺铂霉素进行化学治疗2周后，准备在全麻下行骨肉瘤根治性切除术。

请思考：

（1）如何对该患儿进行心理护理？
（2）该患儿术后的护理诊断/问题有哪些？
(3) 针对该患儿术后的护理诊断/问题, 如何采取相应的护理措施?

第一节 概述

发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，以及由其他脏器恶性肿瘤转移到骨骼的肿瘤统称为骨肿瘤(bone tumor)。骨肿瘤分原发性和继发性两类，前者来自骨及其附属组织，后者是由其他部位的恶性肿瘤通过血液或淋巴液转移而来。原发性骨肿瘤占全身肿瘤的 $2\% \sim 3\%$ ，以良性肿瘤多见。良性骨肿瘤中骨软骨瘤发病率最高，恶性骨肿瘤中骨肉瘤发病率最高。骨肿瘤男性发病率稍高于女性，病因尚不完全明确，但骨肿瘤的发生具有年龄和部位的特点，如骨肉瘤多见于儿童和青少年，骨巨细胞瘤多见于成人，而骨髓瘤多见于老年人。解剖部位对肿瘤的发生也有影响，许多肿瘤好发于长骨生长活跃的部位即干骺端，如股骨远端、胫骨近端和肱骨近端，而骨骺则很少发生。

【外科分期】

骨肿瘤的外科分期方法有多种，目前最常用的为Enneking于1980年根据骨和软组织间叶性肿瘤生物学行为特点提出的G-T-M外科分期系统。这一分期方法反映了肿瘤生物学行为及侵袭程度，有利于判断预后，合理选择手术方案，指导骨肿瘤的治疗。

G表示病理分级，共分3级： $\mathbf{G}_0$ 为良性， $G_{1}$ 为低度恶性， $G_{2}$ 为高度恶性。

T表示肿瘤解剖定位，分为： $\mathbf{T}_0$ 肿瘤局限于囊内， $\mathrm{T}_{1}$ 囊外、间室内， $\mathbf{T}_{2}$ 间室外。

M表示远处转移，分为： $\mathbf{M}_0$ 无远处转移， $\mathbf{M}_1$ 有远处转移。

（一）良性骨肿瘤分期

用阿拉伯数字1、2、3表示。

$1(\mathbf{G}_0,\mathbf{T}_0,\mathbf{M}_0)$ ，静止性肿瘤，有完整的包囊。

$2(\mathbf{G}_0,\mathbf{T}_1,\mathbf{M}_0)$ ，生长活跃，仍位于囊内或为自然屏障所阻挡。

$3(\mathrm{G}_0,\mathrm{T}_2,\mathrm{M}_0)$ ，具有侵袭性。

（二）恶性骨肿瘤分期

用罗马数字I、Ⅱ、Ⅲ表示。每期又分为A(间室内)和B(间室外)两组。

$\mathrm{I}_{\mathrm{A}}(\mathrm{G}_1,\mathrm{T}_1,\mathrm{M}_0)$ ，低度恶性，间室内病变。

$\mathbf{I}_{\mathrm{B}}(\mathbf{G}_1,\mathbf{T}_2,\mathbf{M}_0)$ ，低度恶性，间室外病变。

$\mathrm{II}_{\mathrm{A}}(\mathrm{G}_2,\mathrm{T}_1,\mathrm{M}_0)$ ，高度恶性，间室内病变。

$\mathbf{II}_{\mathrm{B}}(\mathbf{G}_2,\mathbf{T}_2,\mathbf{M}_0)$ ，高度恶性，间室外病变。

$\mathrm{III}_{\mathrm{A}}(\mathbf{G}_{1\sim 2},\mathbf{T}_1,\mathbf{M}_1)$ ，间室内病变，有转移。

$\mathrm{III}_{\mathrm{B}}(\mathrm{G}_{1\sim 2},\mathrm{T}_2,\mathrm{M}_1)$ ，间室外病变，有转移。

【临床表现】

1. 症状

（1）疼痛：是生长迅速的骨肿瘤最显著的症状。恶性骨肿瘤几乎均有局部疼痛，开始时为轻度、间歇性，后来发展为持续性剧痛，夜间明显，并有局部压痛。良性骨肿瘤生长缓慢，多无疼痛或仅有轻度疼痛，少数良性骨肿瘤，如骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛。
（2）压迫症状：肿块巨大时，可压迫周围组织引起相应症状，如位于骨盆的肿瘤可引起机械性梗阻，表现为便秘与排尿困难；脊柱肿瘤可压迫脊髓，出现截瘫。
（3）病理性骨折：肿瘤生长可破坏骨质，轻微外力引发病理性骨折常为某些骨肿瘤的首发症状，也是恶性骨肿瘤和骨转移瘤的常见并发症。
（4）其他：晚期恶性骨肿瘤可出现贫血、消瘦、食欲下降、体重下降、低热等全身症状。恶性骨肿瘤可经血流和淋巴向远处转移，如肺转移。

2. 体征

（1）肿块和肿胀：恶性骨肿瘤局部肿块和肿胀常发展迅速，表面可有皮温增高和浅静脉怒张。良性骨肿瘤生长缓慢，病程较长，通常被偶然发现。
（2）功能障碍：位于长骨干骺端的骨肿瘤多邻近关节，由于疼痛、肿胀和畸形，可使关节肿胀和活动受限。

【辅助检查】

1. 影像学检查

（1）X线检查：对骨肿瘤诊断有重要价值。它能显示骨与软组织的基本病变，判断肿瘤的良、恶性。良性骨肿瘤呈膨胀性骨病损，密度均匀，边界清楚。恶性骨肿瘤X线检查表现为病灶不规则，密度不均，边界不清。骨质破坏呈虫蚀样或筛孔样。
（2）MRI：可根据软组织水肿情况初步判断肿瘤的良恶性，同时清楚显示病变范围，对有相似影像学表现的不同骨肿瘤进行鉴别、判断骨肿瘤的分级与分型。
（3）放射性核素检查：可以明确病损范围，先于其他影像学检查几周或几个月，可显示骨转移瘤的发生。
（4）血管造影：可显示肿瘤的血供，并能进行选择性血管栓塞和注入化学治疗药物。

2. 病理学检查 活检组织的病理学检查是确诊骨肿瘤的唯一可靠检查。活检组织可以通过切开或穿刺针吸获得。
3. 实验室检查 恶性骨肿瘤病人有广泛溶骨性病变时，可有血钙升高；血清碱性磷酸酶升高有助于成骨肉瘤诊断；男性酸性磷酸酶升高对前列腺癌骨转移有意义；血、尿中Bence-Jones蛋白阳性提示浆细胞骨髓瘤。
4. 现代生物技术检测 分子生物学和细胞生物学领域的新发现揭示了与临床转归及预后的机制。遗传学研究揭示了一些骨肿瘤中有常染色体异常，能帮助诊断和进行肿瘤分类，并更精确地预测

肿瘤的转归和预后。

5. 骨标志物测量 外周血或尿液中骨标志物(bone markers, BMs)的测量可以评估骨的健康状况，与标准成像技术相结合还可监测治疗的反应，早期发现肿瘤相关骨病的高危病人，以改进治疗方案。

【处理原则】

骨肿瘤的治疗应以外科分期为指导，选择适当的治疗方案，尽量做到既切除肿瘤，又保全肢体。

（一）良性骨肿瘤

以手术切除为主，手术方式有以下2种：

1. 刮除植骨术 适用于良性骨肿瘤及瘤样病变。彻底刮除病灶组织至正常骨质，使用药物或理化方法杀灭残存肿瘤细胞。刮除后空腔内置入填充材料。填充材料中以自体骨较好，但来源少，完全愈合较慢，疗程长；也可使用异体骨或人工骨等其他生物活性骨修复材料。
2. 外生性骨肿瘤切除术 将肿瘤自基底部正常骨质处切除，如骨软骨瘤切除术，手术的关键是完整切除肿瘤骨质、软骨帽及软骨外膜，防止复发。

（二）恶性骨肿瘤

通常采用以手术治疗为主，化学治疗、放射治疗和生物治疗为辅的综合治疗。

1. 手术治疗

（1）保肢治疗：不断成熟的化疗手段促进和发展了保肢技术。实践证明保肢治疗与截肢治疗的生存率与复发率相同，局部复发率为 $5\% \sim 10\%$ 。手术的关键是采用合理外科边界完整切除肿瘤，切除范围包括肿瘤实体、包膜、反应区及其周围部分正常组织。
(2)截肢术：对于病变广泛和其他辅助治疗无效的晚期高度恶性骨肿瘤，截肢术仍是重要治疗手段。应严格掌握手术适应证，选择安全截肢平面，同时也应考虑术后义肢的制作和安装。

2. 非手术治疗

（1）化学治疗：化学治疗特别是新辅助化学治疗的应用，大大提高了恶性骨肿瘤病人的生存率和保肢率。对于骨肉瘤、软骨肉瘤等恶性骨肿瘤，围术期的新辅助化疗已经是标准的治疗流程。目前主张术前化学治疗，术后再根据细胞的反应交替应用不同化学治疗方案。
（2）放射治疗：放射治疗可抑制和影响恶性骨肿瘤细胞的繁殖能力，同时也可杀伤肿瘤细胞。部分骨肿瘤术前、术中、术后辅助放射治疗可控制病变和缓解疼痛，降低局部复发率。病变广泛不能手术者可单独放疗。
（3）其他治疗：包括血管栓塞治疗、温热-化学疗法、干扰素、白细胞介素-2、淋巴因子活化的杀伤细胞、集落刺激因子和单克隆抗体等的治疗。

知识拓展

新辅助化学治疗骨肿瘤

20世纪70年代骨肿瘤治疗的进展之一是术前化学治疗，随后发展为新辅助化学治疗，即“术前化学治疗+手术+术后化学治疗”，应用该模式治疗后疼痛减轻，肿瘤缩小，关节活动改善或恢复正常，影像学检查表现为病灶边界清晰，瘤体缩小，病灶钙化，新生血管减少或消失，有利于手术的实施。术前化学治疗后，肿瘤细胞坏死率大于 $90\%$ 的病人，5年存活率可达 $80\% \sim 90\%$ ，而坏死率低于 $90\%$ 的病人，5年存活率低于 $60\%$ 。对后一种情况需要调整术后化学治疗方案，实施大剂量化学治疗。大剂量化学治疗虽可提高疗效，但毒性反应也增大。因此，化学治疗方案的执行需要结合个体有针对性地实施。

第二节 恶性骨肿瘤

恶性骨肿瘤包括骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤、Ewing 肉瘤、恶性淋巴瘤、骨髓瘤等，其中骨肉瘤发病率最高，其次为软骨肉瘤。在本节中主要阐述骨肉瘤病人的围术期护理。

骨肉瘤(osteosarcoma)是最常见的原发性恶性骨肿瘤。恶性程度高,预后差,是儿童及年轻病人最常见的原发恶性骨肿瘤,中位发病年龄为20岁。65岁以上的骨肉瘤病人常继发于Paget病,男性多于女性,好发部位为长管状骨干骺端,如股骨远端、胫骨和肱骨近端。近年来,由于早期诊断和新辅助化学治疗的发展,使骨肉瘤的5年存活率大大提高。

【病因】

骨肉瘤从间质细胞系发展而来。肿瘤经软骨阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和骨组织而迅速生长。下肢负重骨在外界因素(如病毒)的作用下，使细胞突变，可能与骨肉瘤形成有关。

【病理生理】

骨肉瘤的组织学特点是瘤细胞直接形成骨样组织或未成熟骨。它是一种倾向于退行性和多型性的肿瘤，大多数病例都由2种或2种以上不同形态的细胞组成。瘤体一般呈梭形，可累及骨膜、骨皮质及髓腔，病灶切面呈鱼肉状，棕红或灰白色。骨肉瘤主要有髓内、表面、骨外3种亚型，髓内高级别骨肉瘤是经典病理类型，占全部骨肉瘤的 $80\%$ 。

【临床表现】

1. 症状

（1）疼痛：早期症状为局部隐痛，可发生在肿瘤出现以前，起初为间断性疼痛，常与生长痛混淆，逐渐发展为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚，休息、制动或一般镇痛药无法缓解。
（2）病理性骨折：肿瘤生长可破坏骨质，轻微外力即可引发病理性骨折，多见于溶骨性病变为主的骨肉瘤。
（3）其他：晚期骨肉瘤可出现贫血、消瘦、食欲缺乏、体重下降、低热等全身恶病质表现。晚期最易转移至肺，可出现咳嗽、咯血、胸痛、憋气和呼吸困难。

2. 体征

（1）肿胀和肿块：早期仅感觉局部不适。随着病情发展，骨端近关节处可见肿块，影响关节活动，肿块发展迅速，触之硬度不一，伴有皮温升高，静脉怒张。
（2）关节活动受限和功能障碍：位于长骨干骺端的骨肉瘤多邻近关节，由于疼痛、肿胀和畸形，关节活动可出现受限。
（3）跛行：由肢体疼痛而引发的避痛性跛行，随着病情的进展而加重。

【辅助检查】

1. 实验室检查 血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶升高，与肿瘤细胞的成骨活动有关。如果手术完整切除肿瘤后，血清碱性磷酸酶可下降至正常水平，肿瘤复发时可再次升高。
2. 影像学检查 对于原发灶应进行影像学检查（MRI和CT）、胸部检查、PET-CT扫描和/或骨扫描。对于可疑转移灶应进行CT或MRI检查。骨肉瘤在X线检查可显示病变多起于长骨干骺端，表现为成骨性、溶骨性或混合性骨质破坏。肿瘤生长顶起骨外膜，骨膜下产生新骨，表现为三角状骨膜反应阴影，称Codman三角。若肿瘤生长迅速，超出骨皮质范围，同时血管随之长入，肿瘤骨与反应骨沿放射状血管方向沉积，表现为“日光射线”形态。MRI可清晰地显示肿瘤在骨和软组织内的边界，

以及周边组织受累情况。

【处理原则】

骨肉瘤的处理原则遵循“诊断一术前化疗一手术一术后再化疗”的过程。目前，手术（截肢或保肢）仍是骨肉瘤治疗的主要方式。对于无转移的高级别骨肉瘤，截肢术与保肢手术在复发率以及生存率上无显著差异，而保肢手术往往能带来更好的功能。在新辅助化疗反应较好的高级别骨肉瘤病人，如果能达到广泛的外科边界，应首选保肢治疗。当保肢治疗无法达到满意的外科边界时应进行截肢治疗。在手术基础上联合辅助化疗和新辅助化疗可明显改善非转移性骨肉瘤病人的预后。目前临床上治疗骨肉瘤的化学治疗药物主要包括多柔比星(ADM)、顺铂(DDP)、甲氨蝶呤(MTX)和异环磷酰胺。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、职业、生活环境和习惯，特别注意有无发生肿瘤的相关因素，如长期接触化学致癌物质、放射线等。
（2）既往史：了解有无外伤和骨折史。既往有无其他部位肿瘤史。
（3）家族史：了解家族中有无骨肉瘤或其他肿瘤病史者。

2. 身体状况

（1）症状与体征：①局部：评估疼痛的部位、性质、程度、加重或缓解的因素；肢体有无肿胀、肿块和浅表静脉怒张；局部有无压痛和皮温升高；肢体有无畸形，关节活动是否受限；有无因肿块压迫和转移引起的局部体征，有无病理性骨折发生。②全身：评估病人有无消瘦、体重下降、营养不良和贫血等恶病质表现；重要脏器，如心、肺、肝、肾功能是否正常，有无肺转移；能否耐受手术治疗和化学治疗。
（2）辅助检查：了解血沉、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶是否升高，血清钙是否异常；尿蛋白检查是否异常；X线检查有无骨质破坏、骨膜反应和软组织影；病理学检查有无异常；各重要脏器功能是否正常。
3. 心理-社会状况 评估病人和家属对疾病的接受程度，能否承受截肢术后肢体的外观改变和遗留残疾，是否了解手术前后化学治疗的相关知识。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解病人手术、麻醉方式与效果、病变组织切除情况、术中出血、补液、输血情况和术后诊断。
2. 身体状况 评估生命体征是否平稳，病人是否清醒，呼吸状态如何，有无胸闷、胸痛、呼吸浅快、发绀及肺部痰鸣音等；评估伤口是否干燥，有无渗液、渗血；各引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量等；评估肢体末梢循环是否正常，有无感觉和运动异常；外固定位置是否正确，关节功能是否恢复。
3. 心理-社会状况 评估病人对术后康复的认识，对术后肢体外观改变和缺失是否能承受，对术后化学治疗及功能锻炼是否有充分的心理准备；了解家庭成员是否能为病人提供术后长期照护，是否有足够的经济能力满足病人的治疗和康复。

【常见护理诊断/问题】

1. 恐惧 与担心肢体功能丧失和预后不良有关。
   2.急性疼痛 与肿瘤浸润压迫周围组织、病理性骨折、手术创伤、术后幻肢痛有关。

2. 躯体移动障碍 与疼痛、关节功能受限及制动有关。

3. 体象紊乱 与手术和化学治疗引起的自我形象改变有关。

4. 潜在并发症：病理性骨折。

【护理目标】

1. 病人主诉恐惧减轻或消除。
2. 病人主诉疼痛缓解或消失。
3. 病人关节活动得到恢复或重建。
4. 病人能正确面对自我形象改变。
5. 病人未发生病理性骨折，或得到及时发现和处理。

【护理措施】

(一) 术前护理

1. 心理护理 骨肉瘤恶性程度较高、转移早，预后差，病死率高，一旦确诊，病人往往产生忧郁、恐惧、悲观失望等负性情绪，对治疗失去信心。此外，由于病人多为青少年，对保肢手术寄予过多的希望，对截肢术后肢体的外观改变和遗留残疾缺乏承受能力，往往拒绝治疗。护士应多与病人和家属沟通，了解疾病对病人和家庭带来的影响，理解病人的情绪反应，并了解病人的经济状况和医疗保险情况。向病人及家属介绍目前骨肉瘤的治疗方法和进展，手术治疗和化学治疗的重要性，鼓励病人积极配合治疗。介绍治疗成功病人与其交流，以树立战胜疾病的信心。骨肉瘤术前各种检查项目较多，充分做好解释工作，促使病人配合术前准备。对于拟行截肢术的病人，给予精神上的支持，与病人一起讨论术后可能出现的问题，并提出可能的解决方案，使病人在心理上对截肢术有一定的准备。

2. 缓解疼痛

（1）非药物镇痛：协助病人采取适当体位，如肿瘤局部固定制动，以减轻疼痛；进行护理操作时避免触碰肿瘤部位，尽量减少诱发或加重疼痛的护理操作。与病人讨论缓解疼痛的有效措施，如缓慢地翻身和改变体位，转移注意力等。
（2）药物镇痛：WHO推荐癌性疼痛三阶梯疗法及其护理参见第十章肿瘤病人的护理。

3. 化学治疗副作用的护理 参见第十章肿瘤病人的护理。

（二）术后护理

1. 促进关节功能恢复 ①术后抬高患肢高于心脏水平，促进静脉和淋巴回流，预防肢体肿胀。②保持肢体功能位，预防关节畸形。膝部手术后，膝关节屈曲 $5^{\circ} \sim 10^{\circ}$ ；髋部手术后，髋关节保持外展中立位，防止发生髋关节脱位。③术后早期卧床休息，避免过度活动，以后可根据康复状况开始床上活动和床旁活动。④教会病人正确应用助行器、拐杖、轮椅等协助活动。
2. 提供相关康复知识 告知病人长期卧床及制动后可能发生的并发症，在适当的时候需进行功能锻炼。①术前2周，与病人讨论功能锻炼的方法，指导下肢手术病人做股四头肌等长收缩锻炼、健侧肢体力量训练、床上翻身和大小便；②下肢手术麻醉清醒后即可开始做股四头肌等长收缩锻炼和踝泵运动，以促进血液循环，预防深静脉血栓形成和关节粘连；③行人工关节置换术者，术后一般不需要外固定，2~3d即可开始关节的功能锻炼；④术后6周，进行重点关节的活动，加大活动范围；⑤有条件时可辅助理疗，利用器械进行活动。
3. 预防病理性骨折 由于骨质被破坏，骨肉瘤病人可能发生病理性骨折。护理病人时应注意：①搬运病人时应轻柔，避免暴力；②翻身时应予以协助；③对于术后骨缺损大、人工假体置换术或异体骨移植术后病人，要注意保护患肢；④功能锻炼要循序渐进，不要急于下地行走，病人开始站立或练习行走时应在旁保护，防止跌倒；⑤若发生骨折，应局部石膏固定或牵引，按骨折常规护理。

4. 截技术后的护理

（1）体位：①术后残肢应用牵引或夹板固定在功能位置，以防发生关节挛缩；②保持下肢截肢病

人髋关节和/或膝关节于伸直位，术后 $24\sim 48\mathrm{h}$ 整体抬高患肢，避免关节屈曲，预防肢体肿胀；③下肢截肢者，每 $3\sim 4\mathrm{h}$ 俯卧 $20\sim 30\mathrm{min}$ ，并将残肢以枕头支托，压迫向下；仰卧位时，不可外展患肢或在膝关节下垫枕头，以免造成膝关节的屈曲挛缩。

（2）手术切口及引流管护理：切口渗液、出血影响伤口愈合，易导致术后切口感染。术后放置引流管可以减轻手术部位的肿胀及瘀斑，缓解疼痛，降低感染风险。但过长时间放置引流管会加重病人的心理负担，影响病人功能锻炼，增加切口感染风险。因此，一般建议 $24\mathrm{h}$ 引流量 $< 50\mathrm{ml}$ 可以拔除引流管。但对于不同病人，应根据手术部位、引流液的性质和量的变化等来决定拔管时间。

(3) 并发症的护理

1）出血：注意观察肢体残端伤口渗血情况，伤口引流液的颜色、性状和量，保持引流通畅。床旁常规放置止血带，以备急用。对于渗血较多者，可用棉垫加弹性绷带加压包扎；若出血量较大，血压急剧下降，脉搏细弱，应警惕残端血管破裂或血管结扎缝线脱落，须立即以沙袋压迫术区或在出血部位的近心端扎止血带压迫止血，并告知医师，配合处理。
2）伤口感染：是该手术的严重并发症。由于手术切除范围广泛，手术时间长，出血多，伤口容易出现积液，病人术前或术后经过化学治疗，容易发生感染。术后按时换药，观察伤口渗出情况。若伤口剧痛或跳痛并伴体温升高，局部有波动感，可能有术区深部感染，应报告医师及时查找原因，调整抗生素种类及剂量，必要时行局部穿刺或及时拆除缝线，充分引流。
3）幻肢痛：绝大多数截肢病人在术后相当长的一段时间内感到已切除的肢体仍然有疼痛或其他异常感觉，称为幻肢痛(phantom limb pain)。可能是由于术前肿瘤压迫周围组织造成的剧烈疼痛对大脑皮层中枢刺激形成兴奋灶，术后短时间内未能消失所致。疼痛多在残肢的远端出现，性质多种，如电击样、切割样、撕裂样或烧灼样等，多为持续性，尤以夜间为甚，属精神因素性疼痛。缓解幻肢痛的方法主要有：①尽早佩戴义肢：通常术后68周伤口愈合后，病人可尝试适应临时义肢，有的甚至在术后1014d即可适应临时义肢。②心理护理：护士应引导病人注视残肢，接受截肢的现实。应用放松疗法等心理治疗手段逐渐消除幻肢感，指导病人自我训练调节心理平衡，达到自我分析、自我控制、自我暗示的目的。③药物治疗：必要时适当给予安慰剂治疗或交替给予安眠药与镇痛药。④手术治疗：截肢残端神经阻滞术、残端探查术或脊髓神经镇痛术可有效缓解幻肢痛。⑤其他：对于幻肢痛持续时间长者，可轻叩残端，进行残端按摩，或用理疗、封闭的方法消除幻肢痛。幻肢痛大多可随时间延长而逐渐减轻或消失。
（4）残肢功能锻炼：一般术后2周，伤口愈合后开始功能锻炼。方法是：下肢截肢病人应俯卧位练习大腿内收、后伸；上肢截肢病人肩关节进行外展、内收及旋转运动；每日用弹性绷带反复包扎残端，均匀压迫，促进软组织收缩，并将残端塑形为圆锥形，以适应后期义肢的安装；当残端瘢痕不敏感，伤口愈合牢固后，可进行残端按摩、拍打及蹬踩，以增加残端的负重能力。制作临时义肢，鼓励病人拆线后尽早使用，以消除水肿，促进残端成熟，为安装义肢做准备。

（三）健康教育

1. 心理指导 指导病人保持平稳心态，树立战胜疾病的信心；对于截肢者，介绍类似经历的病人现身说法，消除病人的心理顾虑或障碍，促使病人逐渐接受和坦然面对自身形象。
2. 康复指导 严防过早负重导致病理性骨折，帮助病人制订康复锻炼计划，并按计划锻炼，调节肢体适应能力。指导病人正确佩戴义肢，正确使用各种助行器，如拐杖、轮椅等，以最大限度恢复病人的生活自理能力。
3. 自我监测 教会病人自我检查和监测伤口及截肢残端，定期复诊；按时接受化学治疗；发现肢体肿胀或疼痛及时就诊。
4. 复诊指导 术后第1、2年应每3个月复诊1次，第3年每4个月1次，第4、5年每半年1次，此后每年1次。每次均应完善影像学及实验室检查，发现异常及时就诊，对需要继续放射治疗、化学治疗者，不要轻易中止疗程。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①主诉恐惧减轻或消除；②主诉疼痛缓解；③关节功能得以恢复，能满足日常活动需要；④能正确面对自我形象改变；⑤病理性骨折得以预防，或得到及时发现和处理。

第三节 骨巨细胞瘤

骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone)是较常见的原发性骨肿瘤，为交界性或行为不确定的肿瘤，占所有原发性骨肿瘤的 $3\% \sim 5\%$ ，在东亚人群中更为常见。骨巨细胞瘤好发于 $20\sim 40$ 岁，女性多于男性，好发部位为长骨干骺端和椎体，特别是股骨远端和胫骨近端，骨盆和脊柱等中轴骨也常受累。

【病理生理】

瘤组织以单核基质细胞及多核巨细胞为主要结构。可分为巨细胞瘤和恶性巨细胞瘤。巨细胞瘤是一种良性的、局部侵袭性的肿瘤，由成片的卵圆形单核瘤性细胞均匀分布于大的巨细胞样成骨细胞之间。而恶性巨细胞瘤是表现为原发性骨巨细胞瘤的恶性肉瘤，或原有骨巨细胞瘤的部位发生恶变。

【临床表现】

1. 症状 主要表现为疼痛和肿胀，瘤内出血或病理骨折时疼痛加重。
2. 体征 病变局部可有轻压痛，皮温增高，可触及局部肿物，压之有乒乓球样感觉，病变邻近关节活动受限。

【辅助检查】

1. 影像学检查 X 线检查显示长骨骨骺处偏心性、溶骨性破坏，骨皮质膨胀变薄，界限较清晰，周围无骨膜反应。病变常累及邻近干骺端，有时甚至侵犯到关节。溶骨性破坏可呈“肥皂泡”样改变。侵袭性强的肿瘤可穿破骨皮质导致病理性骨折。CT 有助于确定骨皮质破坏范围，而评估肿瘤侵犯周围软组织及神经血管时首选 MRI。CT 和 MRI 增强扫描还可提供肿瘤的血供信息。
2. 血管造影 可显示肿瘤血管丰富，并有动-静脉瘘形成。
3. 活检 活检是明确诊断的最重要手段，如活检结果提示恶变，应按照骨肉瘤的治疗方案处理。

【处理原则】

以手术治疗为主。常用手术方式有：①刮除植骨术：肿瘤较小者，可采用病灶彻底刮除加灭活处理，再用松质骨和骨水泥填充，但术后易复发；②瘤段切除术：对于术后复发、肿瘤较大或伴病理性骨折者，行肿瘤节段切除、假体植入；③截肢术：对于恶性无转移者，可行广泛、根治性切除或截肢术。

对手术清除肿瘤困难者，可试行放射治疗。放射治疗也可作为术后辅助治疗方法，但照射后易发生肉瘤变，应慎用。本病对化学治疗不敏感。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 心理护理 骨巨细胞瘤为潜在恶性肿瘤，病人担心手术和预后。与病人沟通，了解病人的疑虑，有针对性地予以指导，减轻焦虑与恐惧，保持病人情绪稳定，能接受并配合治疗。

2. 缓解疼痛 与病人讨论疼痛的原因和缓解疼痛的方法。疼痛较轻者可采用放松疗法、理疗等；疼痛严重者，遵医嘱应用芬太尼、哌替啶等镇痛药物，以减轻疼痛。尽量减少护理操作中的疼痛，避免不必要的搬动。

3. 预防病理性骨折 对于骨质破坏严重者，应用小夹板或石膏托固定患肢；对股骨近端骨质破坏严重者，除固定外，还应同时牵引，以免关节畸形。给卧床病人变动体位时，动作要轻。一旦发生骨折，按骨折病人常规护理进行护理。

（二）术后护理

1. 体位 根据手术性质、部位决定术后体位。人工髋关节置换术后应保持患肢外展中立位，膝关节置换术后保持膝关节屈曲 $5^{\circ} \sim 10^{\circ}$ ，两侧可放置沙袋以保持中立位。
2. 病情观察 注意观察伤口有无出血、水肿，局部皮肤温度和肢体末梢血运有无异常。抬高患肢，保持引流管通畅，记录引流液的颜色、性状和量。
3. 功能锻炼 鼓励病人进行功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬。术后病情平稳即可开始患肢肌肉等长收缩运动和足趾活动；术后1~2周逐渐开始关节活动。人工髋关节置换者练习外展运动，术后尽早扶拐下地，训练站立负重；人工膝关节置换者练习屈伸运动；异体骨与关节移植者，根据愈合程度，逐渐增加活动量，以防异体骨发生骨折。

（三）健康教育

1. 坚持治疗 告知病人术后遵医嘱继续进行放射治疗，了解放射治疗的注意事项，治疗期间积极预防和处理放射性皮炎、骨髓抑制等并发症。
2. 复诊指导 复诊内容包括体格检查、手术部位的影像学检查以及胸部影像学检查，2年内每3个月复查1次，2年后每半年复查1次。如出现局部复发，复发灶应及时进行手术切除。

第四节 良性骨肿瘤

良性骨肿瘤包括骨软骨瘤、骨样骨瘤、软骨瘤等，其中骨软骨瘤发病率最高，多为原发性骨肿瘤。本节重点介绍骨软骨瘤。

骨软骨瘤(osteochondroma)是一种常见的、软骨源性的良性骨肿瘤，是位于骨表面的骨性突起物，顶面有软骨帽，中间有髓腔。好发于长骨的干骺端，当骨骺线闭合后，骨软骨瘤也停止生长。多见于10~20岁青少年，男性多于女性。骨软骨瘤有单发性及多发性2种。单发性骨软骨瘤又名外生骨疣；多发性骨软骨瘤也叫骨软骨瘤病，常合并骨骼发育异常，并有家族遗传史，有恶变倾向，且恶变机会较单发性高。

【临床表现】

1. 症状 绝大多数无自觉症状，常因无意中发现骨性肿块而就诊。骨性包块生长缓慢，增大到一定程度可压迫周围组织，如肌腱、神经、血管等，出现相应压迫症状，或发生继发性滑囊炎和病理性骨折等。若病人出现疼痛加重，肿块突然增大，应考虑恶变为继发性软骨肉瘤的可能。
2. 体征 肿块常见于股骨远端、胫骨近端或肱骨近端，肩胛骨、髂骨和脊柱也可发生。多发性骨软骨瘤可妨碍正常骨的生长发育，以致患肢有短缩、屈曲畸形。

【辅助检查】

X线检查示干骺端有从骨皮质突向软组织的骨性突起，单发或多发，其皮质和骨松质以窄小或宽扁的蒂与正常骨相连，彼此髓腔相通，皮质相连续，突起表面为软骨帽，不显影，厚薄不一，有时可见不规则钙化影。骨软骨瘤发生恶变可见骨质破坏，呈云雾状改变及不规则钙化表现。

【处理原则】

一般无须治疗，但应密切观察随访。若肿瘤过大、生长较快、出现压迫症状影响关节功能或可疑恶变者应手术切除。切除范围从肿瘤基底四周正常骨组织开始，包括纤维膜或滑囊、软骨帽等，以防

复发。

【护理措施】

1. 心理护理 主动与病人沟通，了解其焦虑、恐惧的具体原因。病人担心疾病预后时，向其解释骨软骨瘤属良性骨肿瘤，无症状者，无须治疗；有症状者，可手术切除。向病人介绍治疗方法及预后，减轻焦虑和恐惧程度。
2. 病情观察 观察伤口敷料有无渗血，肢体远端有无感觉和运动异常。若发现异常，应立即配合医师处理并采取相应护理措施。
3. 缓解疼痛 为病人提供安全舒适的环境，并与其讨论疼痛的原因和缓解方法。指导病人术后抬高患肢，预防肿胀；应用非药物方法缓解疼痛，如放松训练、催眠、暗示、想象等。若疼痛不能控制，可遵医嘱应用镇痛药物，观察镇痛药物的效果及副作用。
4. 预防病理性骨折 提供无障碍环境，教会病人正确使用拐杖、轮椅等助行器，避免肢体负重，预防病理性骨折。
5. 功能锻炼 骨软骨瘤手术一般对关节功能的影响较小，术后可早期开始功能锻炼，提供术后康复的相关知识。

（罗翱翔）

思考题

1. 患儿,女,13岁,1个月前因右膝关节疼痛在外院行局部物理治疗未见明显好转。3d前疼痛加重,夜不能寐,遂来院就诊。体格检查:右膝部弥漫性包块,边界不清,压痛明显,局部皮温高,可见静脉怒张,右膝关节屈曲,不能伸直。X线检查:右股骨下端骨质呈浸润性破坏,有溶骨现象,可见明显的Codman三角和日光射线反应。该患儿经2周化学治疗后瘤体缩小,在全麻下行右股骨下端根治性瘤段切除+淋巴清扫术,术后留置引流管,手术当晚2h引出鲜红色血性液体300ml。体格检查:T37.0℃,P105次/min,R20次/min,BP85/50mmHg。

请问：

（1）该患儿术后主要的护理诊断/问题有哪些？
（2）针对术后的护理诊断/问题，应采取哪些护理措施？

2. 患儿，男，12岁，因左膝关节肿痛3周，加重3d来诊。膝部X线示左股骨下端骨质呈溶骨性破坏，可见明显的Codman三角。经穿刺活检病理报告显示：成骨肉瘤。该患儿在全麻下行左侧膝上截肢术+淋巴清扫术。术后1周患儿诉夜间感觉切除的左下肢仍然存在，且移动困难，左膝关节疼痛难忍，给予镇痛药效果不明显。

请问：

（1）该患儿目前主要的护理诊断/问题有哪些？
（2）该患儿疼痛的原因是什么？如何缓解疼痛？