新编护理学基础_06_第六章_护理学的理论基础

护理学的理论基础

教学目标

识记：

1. 能正确陈述系统、需要的基本特征。
2. 能正确说出影响人身心发展的因素和基本生理规律。
3. 能正确陈述马斯洛的需要层次论，塞里、霍姆斯与拉赫、拉扎勒斯等的应激学说，弗洛伊德、艾里克森、皮亚杰、哈维格斯特的发展理论的基本内容和主要观点。
4. 能正确列出常见的应激源以及人类常见的应激反应。
5. 能正确描述适应的层次和特性。
6. 能正确列出沟通的构成要素和影响沟通的因素。
7. 能准确概述各护理理论的主要内容和基本框架。

理解：

1. 能用自己的语言正确解释下列概念：
   系统需要应激应激源应对适应心理防卫机制开放系统动态系统系统思维系统方法生长发展成熟同一化同化顺应沟通护惠沟通信息反馈语言沟通非语言沟通治疗性会谈同理
2. 能用实例解释系统结构与功能的关系、系统方法的步骤。
3. 能举例说明影响个体需要满足的因素。
4. 能用实例说明人类的适应层次和各种防卫机制。
5. 能正确比较和区别沟通各层次的特点、语言沟通和非语言沟通的作用和特征。
6. 能举例说明影响护患有效沟通的因素和护患语言沟通时应注意的问题。

运用：

1. 能正确运用系统理论的基本原则对护理对象和护理工作进行分析。
2. 能运用需要理论分析具体患者的需要并提出满足的正确方法。
3. 能正确评价不同发展理论在护理领域中的作用。
4. 能运用应激适应理论正确评估患者的应激反应，找出应激源并提供适当的干预措施。
5. 能运用沟通技巧与患者进行交流、采集病史、写出记录，并与同学进行相互评价。
6. 能运用各护理理论构建临床护理实践方案，并评价其有效性和可行性。

理论是对事物本质所进行的有目的系统的抽象化概况。任何理论均有一定的目的。理论的目的主要是描述、解释、预测或控制某种现象。护理学理论是经过护理实践的检验和证明的理性认识体系，是对护理现象和活动的本质和规律性的正确反映。护理学理论的目的和作用在于阐明护理学的本质，解释护理现象及现象间的关系，揭示护理学发展规律，指导护理实践，预测护理活动的结果。

现代护理学的理论基础由两部分组成：一部分是引进其他相关学科理论，用于指导护理实践，称之为护理学的相关理论或支持理论，如贝塔朗菲(Bertalanffy LV)的一般系统论；另一部分是由护理理论家自己创建的理论或学说，这些理论是护理理论家对护理理论、其他相关学科理论和护理实践进行了全面的考察和深入思考后提出，这些理论也常常受到相关理论的思想和方法的影响，只是更具有对护理现象和护理规律的解释性，以及对护理实践的针对性和指导性，称之为护理学理论，如奥瑞姆的自护理论。

本章着重阐述护理学的相关理论和目前应用较普遍的护理学理论和概念模式。

第一节 系统理论

一、系统理论的产生

系统作为一种思想,古代就已有萌芽,但作为科学概念的使用,则源于美籍奥地利理论生物学家贝塔朗菲。1925—1926年,他提出将有机体当作一个整体或系统来认识的观点。1937年,贝塔朗菲首次提出“一般系统论”的概念。1968年,贝塔朗菲发表了《一般系统论——基础、发展与应用》,全面总结了自己40年来研究一般系统论的成果,为系统科学提供了具有指导意义的理论纲领,被公认为是一般系统论的经典性著作。20世纪60年代后,系统论得到广泛应用,其理论与方法渗透到有关自然和社会的一切科学领域以及生产、技术领域,日益发挥重大而深远的影响。

二、系统理论的基本概念

(一) 系统的概念

系统(system)是由若干相互联系、相互作用的要素所组成的具有一定结构和功能的有机整体。系统广泛地存在于自然界、人类社会和人类思维中。各种系统，尽管它们的组成要素有多有少，具体构成千差万别，但都包含了要素与要素、要素与系统、系统与环境三方面的关系。

（二）系统的分类

为了便于认识与研究系统，人们从不同角度对系统进行了分类。常见的分类方法有以下几种：

1. 按组成系统的要素性质分类 系统可分为自然系统和人造系统。自然系统是由自然物所组成的、客观存在的系统，如生态系统、人体系统等。人造系统是指为达到某种目的而人为建立起来的系统，如计算机系统、机械系统等。在现实生活中，大多数系统是自然系统与人造系统的结合，称复合系统，如医疗系统、教育系统。
2. 按组成系统的内容属性分类 系统可分为实体系统和概念系统。实体系统是指由物质实体构成的系统，如建筑物、仪器等。概念系统是指由非物质实体构成的系统，如科学理论系统、计算机软件系统等。大多数情况下，实体系统与概念系统是相互结合，密不可分的。实体系统是概念系统的基础，概念系统为实体系统提供指导服务。
3. 按系统的运动属性分类 系统可分为动态系统与静态系统。动态系统是指系统的状态可随着时间的变化而变化的系统，如生物系统、生态系统。静态系统是指系统的状态不随时间变化，具有相对稳定性的系统，如一个建筑群、基因分析图谱等。静态系统只是动态系统的一种暂时的极限状态，绝对静止不变的系统是不存在的。
4. 按系统与环境的关系分类 系统可分为开放系统和封闭系统。开放系统是指与外界环境不

断进行物质、能量和信息交换的系统，如人体系统、医院系统等。开放系统与环境之间的作用是通过输入、输出和反馈过程完成的。物质、能量和信息由环境向系统的流入称输入，例如，有机体摄入食物、获得新信息等。系统则对获得的物质、信息或能量进行加工处理，使之成为系统的组成部分。例如人体消化系统对食物进行消化和吸收、大脑对获得的信息进行处理等。输出是指将经系统改变后的物质、信息和能量散发到环境的过程。例如，人体排泄粪便、尿液和汗液以及发出的各种信息等都是系统输出的成分。系统的输出反过来又进入系统并影响系统的功能称系统的反馈。反馈就是对开放系统和环境之间的相互作用进行调控的过程。开放系统正是通过输入、输出和反馈与环境保持协调和平衡并维持自身的稳定。封闭系统是指不与环境进行物质、能量和信息交换的系统。绝对封闭的系统是不存在的，只是为研究问题的方便，可以忽略某些对研究问题影响不大的流动因素而把系统简化为封闭系统。

（三）系统的基本属性

尽管系统多种多样，但都具有共同的属性。

1. 整体性(wholeness)系统由要素组成，每一个要素都具有自己独特的结构与功能，但系统功能不是各要素功能的简单相加。当要素以一定方式有机组织起来构成一个整体时，就具有了孤立要素所不具备的新功能。这时，系统的功能大于系统中全部要素功能的总和，可用下式表示：

$$\text {系 统 的 功 能} > \sum \text {要 素 的 功 能}$$

但是上式的成立是有条件的。在不恰当的情况下，其不等式也可能反过来。

2. 相关性(interrelation) 系统的各个要素之间都是相互联系、相互制约的, 其中任何要素的性质或行为发生变化, 都会影响其他要素, 甚至影响系统整体的性质或行为的变化。例如, 当一个人神经系统受到干扰, 就可能影响他的消化系统、心血管系统的功能。
3. 层次性(level) 对于一个系统来说, 它既是由某些要素组成, 同时它自身又是组成更大系统的一个要素。例如, 人是一个系统, 它本身是由神经、骨骼、肌肉等要素组成, 而人本身又是构成社会大系统的一个要素。系统的层次间存在着支配与服从的关系。高层次支配低层次, 决定系统的性质。
4. 动态性(dynamic)系统是随时间的变化而变化的。一方面，系统要进行活动，必须通过内部各要素的相互作用，能量、信息、物质的转换，内部结构的不断调整以达到最佳功能状态；另一方面，系统总是存在于一定环境中，与环境进行着物质、能量、信息的交换，以适应环境，维持自身的生存与发展。
5. 主体性(subjectivity)由于有机体构成的系统是由能动的极其复杂的诸多部分组成，因此它不是被动的、机械的东西，而是具有高度主动性的活动中心。
6. 预决性(finality)系统的预决性是指系统运动最终趋向于有序性和稳态。预决性程度是系统组织水平高低的标志。由于系统具有自组织、自调节能力，通过反馈适应环境，保持系统稳态，这样就呈现某种预决性。自然界、生物界、人类各有不同的组织等级，预决性也不在同一个水平上。

（四）系统的结构与功能

结构指系统内部各组成要素在空间或时间方面的有机联系和相互作用的方式与顺序，反映系统的内在构成。功能是指系统与外部环境相互联系和作用过程的秩序和能力，反映系统的外部行为。例如人作为一个系统，其结构是四肢、骨骼、心、肺、肝、胆等，其功能则是思想、活动等。

系统的结构与功能的关系是辩证统一的关系。一般而言，结构不同，功能就不同，如人体癌变细胞在结构上发生变异，其功能就与正常细胞不同，起着消极、破坏的作用。但结构相同，也可能表现不同的功能。这种情况与外部条件有关，例如个体在不同的环境下，其保持健康的能力有所不同。

结构与功能的界限是相对的、可变的。结构作为内在根据决定系统的功能，但功能又会反过来作用于结构，能动地改变结构。例如功能性疾患会导致有机体器官的损害以至衰竭。

如果将系统的功能加以抽象概括，那么任何系统的功能都可以归纳为“处理与转换”。即系统将外部环境输入的物质、能量、信息，经过处理或转换，转变为人们所需要的输出(图6-1)。

图6-1 系统的一般功能示意图

三、系统思维与方法

(一) 系统思维

系统思维(systematic thinking)是把认识对象作为一个整体系统，从系统和要素、要素和要素、系统和环境的相互联系、相互作用中综合地考察认识对象的一种思维方法。

与传统思维相比，系统思维具有如下特征：

1. 整体地认识事物，而不是局部地看问题。
2. 结构化地认识事物，而不是孤立地看问题。
3. 立体地认识事物，而不是平面地看问题。
4. 动态地认识事物，而不是静止地看问题。
5. 综合地认识事物，而不是片面地看问题。

系统思维的产生是人类思维方式的深刻变革，它极大地丰富、深化了人类对世界、对自身的认识。运用系统思维方式考察和处理问题，也是现代科学技术发展的客观要求，表现在医学科学领域中，则是医学观、护理观的重大突破。在对患者的治疗护理上，就是把人看成是一个有机整体的系统，并将人放在更大的环境系统中，研究诱发疾病的生物、心理、社会等因素，从而找到帮助患者康复的最有效途径。

（二）系统方法

系统方法(systematic methods)是以系统的形式表达研究对象，从系统的观点出发，从系统和要素、要素和要素、系统和环境之间的相互联系和相互作用的关系中综合地、精确地考察对象，以达到最佳处理问题的一种方法。系统方法的实质是运用系统思维决策的过程，一般包括7个步骤：

1. 提出问题 人类社会的任何活动都是首先从发现问题、提出问题开始。正确地提出问题是决策正确的先决条件。
2. 确定目标 是根据需要和可能，确定系统运行所期望达到的结果。建立目标要切合实际。
3. 获取信息 是对实现目标决策所需要的各种资料进行收集和分析。
4. 设计方案 根据掌握的信息、资料，围绕确定的目标，设计若干种可能解决问题的途径。设计方案要尽可能把各种可能性考虑在内，并建立在切实可行的基础上。
5. 决策是在可供选择的方案中，选出一个最佳方案或者从中综合出一个方案。决策是整个过程中最关键的一环。
6. 实施计划 即将选定的方案付诸实施。
7. 反馈 将实施过程中成功或不成功的信息反馈回系统，以便确定终止执行方案或修正、调整方案。

以上步骤顺序并非固定不变，而且往往会出现反复。在护理工作中成功地运用系统方法主要体现在护理程序的运行过程中。

四、系统理论在护理中的应用

在整体护理中，系统理论为我们提供了科学思维和决策的有效方法和原则，自觉地运用系统论的

基本理论和原则来指导整体护理实践，是当代护士的基本理论素养。

（一）用系统理论的观点看人

护理的对象是人，人是一个由多要素组成的系统，具有以下基本特点：

1. 人是一个自然的、开放的动态系统 人从出生到死亡的整个生命运动过程中，每时每刻都在与外界环境进行着能量、物质、信息的交换，人体内每时每刻都在进行着物质、能量、信息的转换活动，以维持生命和健康。人的生命活动与健康的基本条件是人体内外环境的协调与平衡。这种平衡协调有赖于人体自身对内外部环境变化的适应性调整。
2. 人是一个各部分相互作用的系统。人是由多个要素和多个子系统有机组成的整体系统，各要素、各子系统既有自己独特的结构与功能，又相互影响、相互作用。因此人的生命活动和健康有赖于机体各部分结构功能的正常和相互关系的协调与平衡。
3. 人是具有主体能动性的系统 人对自身的功能状态具有意识和监控能力，对自己的活动具有选择、调节的能力。这就决定了人具有保持健康的意识和在疾病状态下主动寻医和积极自护的潜能。
4. 人是具有无限多样性的系统。人作为系统，由于构成要素的差异以及系统活动的差异，决定每个人都是一个独特的系统，存在着生理、心理、社会文化等多方面的差异，因此在健康与疾病活动过程中可表现为同种疾病，不同身心反应；同样治疗，不同疗效。

（二）用系统理论的观点看护理

护理是一种社会活动。护理系统是由若干要素组成的具有一定组织形式，实现一定护理功能的有机整体。护理系统具有以下基本特点：

1. 护理系统是一个具有复杂结构的系统 护理系统包括临床护理、社区护理、护理教育、护理学术组织等子系统，各子系统内部又有若干层次的子系统。它们之间关系错综复杂，功能相互影响。要发挥护理系统的最大效益，必须具有大护理的观念，运用系统的方法，不断优化系统的结构，调整各部分的关系，促进各部分的整合，例如临床护理与院校护理教育的结合、社区护理与医院护理的结合，使整个护理系统协调发展，高效运行。
2. 护理系统是一个开放的系统 护理系统是社会的组成部分，是国家医疗卫生系统的重要组成部分。护理系统从外部输入新的信息、人员、技术、设备，并与社会政治、经济、科技特别是医疗等系统相互影响、相互制约，例如医疗的发展可以极大地推动护理的发展，反之护理的进步又将进一步提高医疗的整体水平。要持续推进护理系统的发展就需要认真研究并善于获取系统外部的支持条件和可利用资源。
3. 护理系统是一个动态的系统 科学技术的发展，社会对护理需求的不断变化，必然对护理的组织形式、工作方法、思维方式提出变革的要求。护理系统要适应变化，主动发展，就必须深入研究护理系统内部发展机制和运行规律，要善于学习，勤于思考，勇于创造。
4. 护理系统是一个具有决策与反馈功能的系统 在护理系统中，护士和患者构成系统的最基本要素，而护士又在基本要素中起支配、调控作用。患者的康复依赖于护士在全面收集资料，正确分析基础上的科学决策和及时评价与反馈，因此护理系统要大力发展护理教育，开展整体护理实践，不断提高护士科学决策和独立解决问题的能力。

（三）系统理论的基本原则及应用

1. 整体性原则 整体性原则是系统论最基本的原则，也是系统理论的核心。它为我们有效地研究各种对象提供了重要的方法论准则。
   (1) 从整体出发, 认识、研究和处理问题: 整体性原则要求护士在处理患者健康问题时, 以整体为出发点, 在深入了解、把握整体的基础上, 从整体对局部的制约中去认识局部的健康问题, 找出解决问题的有效途径和方法。
   (2) 注重整体与部分、部分与部分之间的相互关系: 从整体出发, 并非意味着无需对研究对象进行分解, 而是要求我们在工作中从整体着眼, 从部分入手, 重视系统要素之间的相互关系。一方面要注

意分析系统要素的组成情况，提高每个要素的素质。例如医院的护理系统从护理部到病区护士，任何一个要素薄弱，都会影响医院护理的整体效应。另一方面，要分析要素间的关系状态和作用方式，例如护理部与各病区护士长的关系状态、管理形式，不断优化要素组合方式，使诸要素都遵循系统总目标，协同努力，清除内耗，增强整体效应。

(3) 注重整体与环境的关系: 整体性原则要求护士在护理患者时, 要考虑个体对环境的适应性, 通过调整个体系统, 使其适应周围环境; 或是改变周围环境, 使其适应个体系统需要, 使个体与环境保持一种相互适应关系。同理, 在开展护理工作时, 要考虑护理系统与医院系统、社会大系统的相互适应, 通过不断调整与控制, 保持护理系统与外部环境的协调, 以求得自身的稳定与发展。
2. 优化原则 系统的优化原则是通过系统的组织和调节活动，达到系统在一定环境下的最佳功能。优化是系统方法的基本目的，也是系统发展的趋势。优化原则要求我们在护理工作中，着眼于护理系统的最佳功能，研究实现系统优化的必要条件和形式，具体应注意以下几方面问题：
(1) 局部效应服从整体效应: 从整体上达到最优是优化原则的主要目标。当系统的整体效应与局部效应不一致时, 局部效应须服从整体效应。因此在护理工作中, 要善于抓主要矛盾, 追求整体效应, 从整体上达到最优设计、最优控制、最优管理与决策, 实现护理质量和效率的最优化。
(2) 坚持多极优化：优化应贯穿护理系统运行全过程。从确定健康问题，提出护理目标，制订护理措施，实施护理计划到建立评价标准等都要进行优化抉择，以追求可能条件下的最佳护理活动效果。
(3) 优化的绝对性与相对性相结合: 护理实践中, 常会遇到一些牵涉多方面的复杂病情的患者或复杂问题, 出现相互矛盾的需求, 这就需要选择一个各方面相对满意的优化方案。优化本身的“优”是绝对的, 但优化的程度是相对的。选择优化方案时, 应从实际出发, 经过科学分析, 择优而从。
3. 模型化原则 对于复杂系统的研究，单凭经验是不行的，必须事先通过模型进行反复试验，以验证目标的可靠程度。这种预先设计一个与真实系统相似的模型，通过对模型的研究来描述和掌握真实系统的特征和规律的方法称模型化。在模型化过程中遵循的原则称模型化原则。目前，护理研究领域中应用的模型有多种，如动物疾病模型、护理诊断认知模型、需要层次模型等。在设计模型进行护理研究时必须遵循以下模型化原则：
(1) 相似性原则: 模型应是现实系统的模仿与抽象, 必须与原型存在相似关系, 这样建立的模型才能真正反映原型的某些属性、特征和运动规律。否则, 模型的可用度与可信度就较差。
(2) 简化原则: 模型应是原型的简化, 否则就失去存在的意义。因此, 在建立模型时, 要抓主要矛盾, 舍去次要的、可忽略的因素, 在保证必要精度的情况下, 尽量使其简化, 以突出主要研究目标, 避免消耗过多的经费、人力与时间。
(3)客观性原则：模型与原型之间的相似和简化关系，可能造成模型所提供的数据和成果与真实系统的情况不完全吻合。因为任何模型总是真实系统某一方面的属性、特征、规律性的模仿，它的作用是具体和有条件的。在建立模型时，所略去的许多次要因素在某些极端条件下所产生的行为是模型无法反映的。因此，建立模型时，要以原型为客观依据；在应用模型所得结果时，要注意条件性，并根据原型的实际情况对结果进行修正。

第二节 需要理论

一、需要概述

（一）需要的概念

需要(need)是人脑对生理需求和社会需求的反映，包括人的物质需要和精神需要两个方面。它既是一种主观状态，也是一种客观需求的反映。

人是生物实体，又是社会成员，为了自身与社会的生存与发展，必然产生一定的需求，例如食物、

睡眠、情爱、交往等。这些需求反映在个体的头脑中，就形成了个体的需要。当个体的需要得到满足时，就处于一种平衡状态，这种平衡状态有助于个体保持健康。反之，个体则可能陷入紧张、焦虑、愤怒等负性情绪中，并直接或间接影响个体的生理功能，造成对环境适应性下降，严重时可导致疾病。

（二）需要的特征

1. 对象性 人的任何需要都指向一定的对象。这种对象既可以是物质性的东西, 如食物、住所; 也可以是精神性的, 如认知、审美等。无论是物质的需要还是精神的需要, 都必须有一定的外部物质条件才能获得满足。
2. 发展性 需要是个体生存发展的必要条件。个体在发展的不同阶段，有不同的优势需要。例如，婴儿期的主要需要是生理需要，而少年期则产生了被尊重的需要。
3. 无限性 需要并不会因暂时的满足而终止。当一些需要满足后，又会产生新的需要。新的需要又推动人们去从事新的满足需要的活动。正是在不断产生需要与满足需要的活动过程中，个体获得了自身的成长与发展，并推动了社会的发展。
4. 独特性 人与人之间的需要有相同方面，也有不同的方面。这种需要的独特性是个体的遗传因素、环境因素所决定的。护士应细心观察患者独特的需要，及时合理地给予满足。
5. 社会历史制约性 人有各种各样的需要，但个体需要的产生与满足受其所处的环境条件与社会发展水平的制约。因此，个体应根据主、客观条件，有意识地调节自己的需要，合理地提出和满足自己的需要。

（三）需要的分类

人类的需要是一个多层次的结构系统。根据不同标准，可将人类需要分为不同类别。较常见的分类有两种。

1. 按需要的起源分类 可分为生理性需要和社会性需要。生理性需要指维持有机体生存和繁衍相关的需要，如饮食、排泄、生育等，其特点是有一定的周期性。社会性需要指由社会生活引起并受社会制约的需要，如工作、娱乐、社交等，是社会存在和发展的必要条件。
2. 按需要的对象分类可分为物质需要与精神需要。物质需要指个体对物质对象的需求，如衣、食、住、行等。物质需要中既包括生理性需要，也包括社会性需要。精神需要是指个体对精神文化生活方面的需求，如认识、审美、交往、信仰等。其中交往需要是个体心理正常发展的必要条件。长期缺乏交往可导致个体心理障碍。

（四）需要的作用

需要是个体从事活动的基本动力，是个体行为积极性的源泉。正是个体这种或那种需要，推动着人们在各个方面进行积极的活动。

根据需要的作用，护士在护理患者时，一方面应满足患者的基本需要；另一方面也是更具有积极意义的方面，是激发患者依靠自己的力量恢复健康的需要。只有当患者意识到自己有力量摆脱病痛，获得康复时，才会积极参与护理活动，与医护人员良好合作。在这种需要的满足过程中，个体的自护能力便得到了发展。

二、需要层次理论

许多心理学家、哲学家对需要进行了研究，提出了不同的需要理论。其中尤以美国人本主义心理学家马斯洛(Maslow AH)所提出的需要层次论(hierarchy of needs)最为著名，并在许多领域得到广泛应用。

（一）需要层次论的主要内容

马斯洛认为，人的基本需要应该得到满足，否则会引起疾病，而满足了基本需要则可治愈疾病。马斯洛把人的需要归纳为五个层次：生理需要、安全需要、归属和爱的需要、尊重需要、自我实现的需要。后来他又在尊重需要和自我实现的需要之间增加了认知需要和审美需要(图6-2)。目前对这两

个需要是否构成需要的层次有不同观点，鉴于现代护理实践范畴扩大和在护理中渗透人文关怀的现实需要，我们将按七个层次的需要予以阐述。

1. 生理需要 是人类维持生命必不可少的最基本的需要，也是人类各种需要中最强烈、最迫切的需要，包括食物、空气、睡眠、排泄、性等。生理需要是优先产生并有限度的。当生理需要满足时，它对个体行为的驱动力就会减弱，个体就会产生更高层次的需要。
2. 安全需要 指获得安全感的需要，包括人身安全、避免危险、生活稳定、有保障，以及免遭痛苦、威胁或疾病等。若得不到满足，会产生焦虑、恐惧感。安全需要普遍存在于各个年龄期，尤以婴儿期更易察觉。

图6-2 马斯洛的人类需要层次模式图

3. 归属与爱的需要 是指个体对家庭、友伴的需要，对得到组织、团体认同的需要，希望得到他人的爱和给予他人爱的需要。归属与爱的需要表明人渴望与他人建立亲密感情和关系，若得不到满足，会产生孤独感、疏离感。
4. 尊重需要 是个体对自己的尊严和价值的追求，包括自尊和被尊两方面。自尊是个人对自己的尊重，如自信、自强、自爱；被尊是指期望得到他人、群体和社会的认可。若得不到满足，就会产生自卑、失落、无助、无能等情绪体验。
5. 认知需要 是指个体寻求知识, 认识、理解未知事物的需要, 它从个体的幼儿期就表现出来, 成为人的终身需要。
6. 审美需要 指个体对美的物质、现象的追求，对行为完美、和谐完善的需要。
7. 自我实现的需要 是指人的各种才能和潜能得到充分发挥，实现个人的理想和抱负，并达到个性充分发展和人格完善的需要。

马斯洛晚年时，对其需要层次论做了重要的修正和发展，主要体现在将人的需要分为两级（图6-2）：生理需要、安全需要、归属与爱的需要、尊重需要称为基本需要或缺失性需要(deficiency needs)；认知需要、审美需要、自我实现需要称为成长需要(growth needs)。缺失性需要是人类共有的，它们的满足依赖于外部提供的条件，满足后可避免疾病。成长需要的激发与满足有很大个体差异性，满足后可获得身心健康并会激发更多的成长欲望。

拓宽视野

“高峰体验”与心理健康

马斯洛经过研究得出结论：人在自我实现过程中会产生出一种“高峰体验”，此刻人会感受到一种奇妙、着迷、忘我并与外部世界融为一体的美好和谐的感觉。而心理健康的成功者都具有这种高峰体验。而这些心理健康的人并不会为适应环境而做无原则的妥协，而是既注重人际关系的协调，又保持自身的自主性、独立性，是心灵高度自由的人。

人生是美好的，每个人都应该有一个积极、热情、健康向上的生活态度。具备了这样的态度，每当你做成一件成功有益的事情后，就会享受到一次奇妙无比的“高峰体验”。心情愉悦了，心灵的创伤便会愈合。在生活中，不妨对生活琐事“糊涂”一点，对国家大事关心一点，对个人得失释然一点。这样，烦恼郁闷就会少一点，“高峰体验”才会多一点，你的身心会因此更加健康，生活也会变得更加幸福。

（二）需要层次论的基本观点

1. 人的需要的产生与满足从低到高有一定层次性，较低层次需要满足后，就向高层次发展，逐级上升。低层次需要的满足是高层次需要产生的基础。但不是绝对固定的，在不同的人、不同的条件下，需要的产生与满足可以出现层次超越、层次倒错等现象。
2. 人的行为是由优势需要决定的。同一时期内，个体可存在多个层次的需要，但只有一种需要占支配地位，支配个体产生相应满足需要的行为，这种需要称优势需要。个体的优势需要是在不断变动的。
3. 各层次需要互相依赖，彼此重叠。低层次需要尚未满足时，可能已经出现了高层次的需要；而高层次需要发展后，低层次需要也并未消失，而只是对人行为的影响降低。
4. 不同层次需要的发展与个体年龄增长相适应，也与社会的经济与文化教育程度有关。
5. 各种需要满足的时间不同，有些需要必须立即满足，而有些需要可以暂时延缓或长久推迟满足。
6. 各个层次的需要不可能完全满足，需要层次越高，其变异性、可塑性就越大；其满足就越依赖良好的外部条件，也就越难以满足。
7. 人的需要满足程度与健康成正比。在其他因素不变的情况下，任何需要的真正满足都有助于健康维持与促进。不同的是缺失性需要的满足是消极地避免疾病，而成长需要的满足则导致积极的健康。

（三）需要层次论对护理的意义

需要层次论是对护理思想与活动有着深刻影响的理论。它使护理工作者认识到护理的任务就是帮助人们满足其基本需要，以恢复健康、维持健康、促进健康。它对护理实践的指导意义在于帮助护士：

1. 识别护理对象未满足的需要的性质以及对护理对象所造成的身心影响。通常，这些未满足的需要正是护士需帮助护理对象解决的健康问题。
2. 根据需要层次和优势需要确定应为护理对象优先解决的健康问题,科学合理地制订护理计划。
3. 观察、预测护理对象未感觉到或未意识到的需要，帮助其满足需要，以消除潜在的健康问题，达到预防疾病的目的。
4. 对护理对象的需要进行科学指导，合理调整需要之间的关系，消除焦虑与压力。

三、影响需要满足的因素

人的需要从产生、发展到满足，需要一定的条件。当某方面条件欠缺时，就会影响与之相依赖的需要的满足。

1. 环境因素 空气污染、光线不足、通风不良、温度不适宜、噪声等都会影响个体某些需要的满足，如生理需要。
2. 社会因素 社会的不安定、群体行为倾向、社会舆论等也会影响个体需要的产生与满足，如安全需要、自我实现需要。
3. 物质因素 需要的满足需要一定的物质条件，如生理需要的满足需要食物、水；自我实现需要的满足需要书籍、实验设备等。当这些物质条件不具备时，以这些条件为支撑的需要就无法满足。
4. 文化因素 教育的差别、地域习俗的影响、信仰和观念的不同都会影响某些需要的满足，如认知的需要、审美的需要等。

5. 个体因素

(1) 生理因素: 疾病、疲劳或损伤等生理方面的变化, 可导致若干需要不能满足。
(2) 认知因素：缺乏知识和信息、语言不通，会造成某些需要的缺失或不满足。
(3) 情绪因素: 焦虑、恐惧、愤怒、抑郁等情绪均会影响需要满足。如人在焦虑情绪支配下, 会不思饮食或难以入眠等。
(4) 能力因素：一个人具备多方面能力，如交往能力、动手能力、创造能力等。当个体某方面能力较差，就会导致相应的需要难以满足。

(5)性格因素：一个人的性格与他的需要产生与满足有密切关系。例如一个生性怯懦、依赖性强的个体，安全需要往往较强烈并常常得不到满足。

四、患者的基本需要

通常，个体在健康状态下能依靠自己满足需要。但在患病时，情况就发生了变化。一方面，疾病可导致个体某些需要增加；而另一方面，个体满足自身需要的能力却明显下降。这就需要护士作为一种外在的支持力量，帮助患者满足需要。护士首先应了解个体在疾病条件下产生了哪些特殊需要及这些需要对健康的影响，在此基础上设法满足患者的需要。

(一) 生理的需要

疾病常是导致患者许多基本的生理需要不能满足的主要因素，甚至导致患者死亡。了解患者的基本生理需要，采取有效措施予以满足，是护理工作的重点。常见的生理需要缺失有：①氧气：如缺氧、呼吸道阻塞、呼吸道感染等；②营养：消化道溃疡、梗阻、肿瘤等；③水、电解质：脱水、水肿、酸碱平衡紊乱、电解质失衡等；④体温：高热、冻伤等；⑤排泄：腹泻、便秘，便、尿失禁等；⑥睡眠：失眠、嗜睡等；⑦舒适：各种类型的疼痛、眩晕、活动障碍等。

（二）安全的需要

个体在患病或住院期间，由于环境的变化、舒适感的改变，安全感会明显降低，会感到自己的生命受到威胁，前途黯淡而自己又无能为力。他们既寻求医护人员的保护、帮助，又担心会发生医疗失误。护士应加强对患者的入院介绍和健康教育，增强患者自信心和安全感；展示认真负责的工作态度，娴熟规范的执业行为；避免和消除各种不安全因素，实施高水平的诊疗、护理技术以取得患者信任。

（三）归属与爱的需要

患者患病期间，特别是住院期间，由于与亲人的分离和生活方式的变化，归属与爱的需要会变得更加强烈，常常会产生许多疑虑和孤独感，希望亲人能对自己表现更多的爱和理解，也为自己不能像健康时那样施爱于亲人而痛苦。护士要通过细微、周密、全面的护理，与患者建立良好的护患关系，使患者感受护士的关爱。同时，要加强同家属、亲友沟通，满足患者归属与爱的需要。

（四）尊重的需要

疾病可导致个体某些方面能力下降甚至丧失。这会严重地影响患者对自身价值的判断，担心自己成为别人的负担，担心被轻视等。护士在与患者交往中应始终保持尊重的态度、礼貌的举止。在进行护理操作时，应注意减少患者躯体暴露，维护患者的自尊。同时，应鼓励患者参与一些自身的护理活动以增强自尊感。

（五）认知的需要

个体在患病时，会非常急迫需要了解自己所患疾病的性质与严重程度、治疗方案及预后。护士应充分理解，及时给予必要的知识和相关信息，促进患者与医护人员有效合作，加速康复过程。

(六) 审美的需要

医院的规范化的设施与服装常使患者审美需要得不到满足，某些疾病或疾病的治疗手段也会造成患者容貌与体像的改变，使患者难以接受。护士在护理过程中，应时时考虑到患者的审美需要，在可能的条件下予以满足，并通过心理护理为患者提供有力的精神支持。

（七）自我实现的需要

个体在患病期间最受影响而且最难满足的需要是自我实现。疾病必然造成个体暂时甚至长期丧失某些能力，不得不离开自己的学习、工作岗位。这常使个体陷入失落、沮丧，甚至悲观、绝望的情绪状态中。这种不良情绪反过来又会使个体健康状况进一步恶化。

护理的功能是切实保证基本需要的满足，为自我实现需要的满足创造条件。在此基础上，护士应鼓励患者表达自己的个性、追求，帮助患者认识自己的能力和条件，重建人生目标，为达到自我实现而积极参与自身护理活动。

五、满足患者需要的方式

1. 直接满足患者的需要 对一些暂时或永久性丧失自我满足某方面需要能力的患者，护士应直接采取有效的护理措施，满足患者的基本需要，以减轻痛苦，维持生存。
2. 协助患者满足需要 对一些尚具有或恢复了一定自我满足需要能力的患者，护士可根据具体情况指导患者尽可能依靠自己的力量满足需要，同时有针对性地给予必要的帮助和支持，以提高患者自护能力，促进其早日康复。
3. 间接满足患者需要 对一些具有自护潜能，但缺乏知识和技术的患者，护士可通过健康教育、康复咨询、科普讲座等多种形式为患者提供卫生保健知识，提高自护能力，避免健康问题发生或恶化。

第三节 应激与适应理论

应激最初是物理学中的概念，指作用于物体的外部压力(或应力)。20世纪20年代以来，人们在生物、心理和社会学领域研究应激，探讨其对人类身心健康的影响。在现实生活中，每个人都经历各种各样的应激，有些应激促进个体成熟和发展，有些应激降低个体适应能力，导致身心健康问题。护士在护理工作中需明确患者、家属和自身所面临的各种应激，提高适应能力。

一、基本概念

（一）应激

应激(stress)又称压力或紧张。1925年，美国著名生理学家坎农(Cannon)将应激概念引入生理学。1936年，加拿大著名生理学家塞里(Selye H)在坎农工作的基础上提出应激学说，将应激定义为有机体在遭受各种刺激侵袭时所产生的非特异性的适应性反应。20世纪80年代，美国应激问题研究专家拉扎勒斯(Lazarus RS)提出，应激是以认知评价为核心的个体与环境交互作用的过程。目前，普遍认为应激是个体面临或觉察到作用于自身内外环境的刺激时做出一系列带有适应性和应对性反应的过程。

（二）应激源

应激源(stressor)又称压力源或紧张源，是任何能使人产生应激反应的内外环境刺激。自然界及社会环境中存在着大量的应激源，可以按照一定的方式对应激源进行分类。

1. 按应激源的来源

(1) 内源性应激源：来源于人体内部，如发热、妊娠、癌症等。
(2) 外源性应激源：来源于人体外部，如噪声、环境温度的明显变化、家庭或社会角色的改变等。

2. 按应激源的性质

(1) 躯体性应激源: 包括: ①人的生理功能改变: 如青春期、更年期、妊娠期等特殊生命阶段发生的生理功能变化, 或基本需要如饮食、休息、活动等未得到满足引起的生理功能变化; ②人的病理性改变: 各种疾病引起的改变, 如缺氧、内分泌紊乱、细胞变异等; ③生物性的: 作用于躯体的各种病原微生物, 如细菌、病毒等; ④物理性的: 作用于躯体的各种物理因素, 如温度、湿度、光照等; ⑤化学性的: 作用于躯体的各种化学因素, 如酸、碱、化学药品等。
(2)心理性应激源：指来自人们头脑中的紧张性信息，主要指冲突、挫折和各种原因导致的自尊感降低，例如人际关系紧张、担心比赛失败而焦虑、考试不及格后的苦恼等。
(3) 社会性应激源: 指要求人们做出调整或适应的各种生活事件, 包括不健康的生活方式、家庭或社会角色改变、社会动荡等。
(4) 文化性应激源：指因语言、风俗和习惯改变而引起的应激，如出国后遭遇的“文化休克”。

（三）应激反应

应激反应(stress response)指机体对应激源的反应，可分为2类：

1. 生理反应 机体处于应激状态时，可通过神经内分泌系统、中枢神经介质系统、免疫系统等变化影响机体内环境的平衡。常见的生理反应有心率加快、血压升高、需氧量增加、免疫力降低、胃液分泌增加、括约肌失去控制等。

2. 心理反应 包括认知反应、情绪反应和行为反应。

(1) 认知反应: 可分为积极和消极的认知反应。积极的认知反应唤起注意和认知过程, 使个体保持适度的警觉水平和情绪张力, 注意力集中, 对事物的敏感性增加, 判断能力及解决问题的能力也有不同程度的提高, 以适应和应对外界环境变化。当应激较剧烈且持续时间较长时, 个体出现消极的认知反应, 表现为认知能力降低; 记忆、思维、想象力减退; 注意力受损; 意识障碍等。典型的负面认知反应包括偏执、灾难化、反复沉思、闪回与闯入等。
(2) 情绪反应: 包括焦虑、抑郁、恐惧、愤怒等。
(3) 行为反应: 常见的应对行为包括攻击性行为、退缩性行为和折中性行为。①攻击性行为: 即直接采取行动去除或者战胜应激源, 如建筑工地夜间施工噪声扰民, 居民要求施工方夜间停工, 去除噪声这一应激源。②退缩性行为: 指将自己的身体或情绪从应激源中抽离, 使自己的身心远离应激的环境, 如丧亲后搬离原住处, 避免睹物思人。③折中性行为: 是改变原有的行为方式、价值观、习惯或者忽略某一需求的满足, 以此来避免应激, 如某人因外伤截肢, 为了生存, 他学会使用假肢行走。

一般来说，在应激源的作用下，人的生理反应和心理反应经常是同时出现的。

（四）应对

在生活中，人们常常采用一些特定的策略来有效地应对应激。在心理学中，应对(coping)是指个体在处理来自身体内外部、超过自身资源的应激事件时所做出认知和行为上的努力。应对机制(coping mechanism)是一种先天或后天获得的，对变化的环境、特定问题或情境做出反应的方法，包括：①以问题为中心的应对机制：指通过创造变化或采取行动来改善情境的方法，如锻炼身体增强体质、寻求社会支持与专业支持等。②以情绪为中心的应对机制：指解决自身情绪反应的应对活动，如否认、情感求助与宣泄等。

应对机制也可以分为长期和短期的。长期应对机制是建设性的和现实性的。例如, 肥胖者制订并实施减肥计划将体重控制在正常范围内。短期应对机制可以暂时减小应激到可以容忍的限度内, 例如借酒消愁、为避免冲突妥协让步等。从长远观点来看, 短期应对机制不能有效地处理现实问题, 甚至对人体有害。

应对机制因人而异，常常与个体对应激事件的认识有关。有效应对的结果是适应，无效应对则导致适应不良。

（五）适应

适应(adaptation)指应激源作用于个体时，机体通过调整自己的情绪、认知、行为，以维持内环境平衡，最终适应社会生存的过程。适应是应对的最终目的，若适应失败，机体发生一系列功能失常、代谢紊乱、结构损伤、精神障碍等身心疾病。个体对应激的适应过程是持续进行、动态变化的，这一过程对其身体、心理和社会方面的安适状态非常重要。

二、应激学说

应激作为人类全面认识健康与疾病的一个重要概念，已成为心理学、临床医学、护理学等学科的研究重点，出现了许多与应激有关的学说及理论模式。护士可以借助这些学说理论，识别特定情境中的应激源并评估护理对象的应激反应，帮助护理对象采取积极有效的应对方式，最终达到适应状态。

(一) 塞里的应激与适应学说

1950年，塞里的名著《应激》出版。他在论著中描述了应激的一般理论(general theory of stress)，影响了全世界的应激研究。塞里通过对患者的观察和动物实验，从生理学角度将机体对应激的非特异性适应反应分为局部适应综合征和全身适应综合征。

1. 局部适应综合征(local adaptation syndrome, LAS) 是指身体组织、器官或局部对创伤、疾病或其他生理性改变的反应，例如血液凝集、创伤愈合、眼睛对光的适应性调节等。
   局部适应反应具有如下特点：① 反应是局部的，不涉及身体的全部系统；② 反应是适应性的，即必须有应激源的刺激；③ 反应是短暂的，持续时间是确定的；④ 反应是恢复性的，即局部适应综合征有助于身体组织、器官或局部恢复平衡。
2. 全身适应综合征(general adaptation syndrome, GAS)又称一般适应综合征，是人作为有机整体对应激做出的防御性的生理反应，个体的自主神经系统和内分泌系统参与这种反应。GAS分为3个发展阶段(图6-3):

图6-3 全身适应综合征示意图

(1) 警觉期(alarm stage): 人体感知到特定的应激源, 自主神经系统激发机体释放大量的肾上腺素, 导致机体能量水平、氧摄取、心输出量、血压和警觉度升高, 尿量下降, 机体处于最佳动员状态, 有利于机体增强抵抗或逃避损伤的能力。这种反应是短期的, 持续 $1 \mathrm{~min} \sim 24 \mathrm{~h}$ 。如果应激源持续作用于机体, 机体就会进入第二个阶段——抵抗期。
(2)抵抗期(resistance stage)：机体感知到威胁并且调动自身的资源，试图将应激反应局限在身体最小的区域内，机体状态趋于稳定，体内的激素水平、生命体征、能量的动员水平都恢复到正常水

平。如果应激可以被控制或者局限在一个小的区域里(局部适应综合征)机体恢复平衡状态。如果应激源持续存在，对机体的损害巨大，适应机制失效，进入下一期——耗竭期。

(3) 耗竭期(exhaustion stage): 当机体不能再抵抗应激源的刺激且体内适应性能量资源储备耗尽, 表明机体进入耗竭期。警觉期的各种生理反应会再次出现, 但能量水平下降, 人的适应性减弱, 难以对抗应激源的作用。如果应激源持续存在, 可能导致死亡。这一时期的结局主要取决于个体的适应性能量资源、应激源的严重程度、所提供的外部适应资源。

抵抗期和耗竭期的持续时间变化较大，主要取决于应激源的严重程度和持续时间、个人以往的健康状况、卫生保健干预的及时性和有效性等变量。

塞里的应激与适应学说对人类健康与疾病的研究具有重要的意义，但受生物医学模式的限制，此学说过分强调了应激状态下机体的生理反应，而忽视了心理及其他方面的反应。

（二）霍姆斯和拉赫的生活变化与疾病关系学说

20世纪60年代，美国精神病学家霍姆斯(Holmes T)与拉赫(Rahe R)重点研究了生活变化与疾病的关系，发现生活变化是一种需要生理和心理两方面都适应的应激，从而提出了生活变化与疾病关系学说(theory of life change and disease)。通过大样本调查，霍姆斯与拉赫将人类主要的生活变化归纳为43种生活事件，按照生活变化单位(life change unit, LCU)的大小表示每一生活事件对个体影响的严重程度，从而总结出一套社会再适应评分表(social readjustment rating scale, SRRS)（表6-1）。例如，丧偶的LCU为100，是最高值，属最强的应激性事件，对个体的影响最大；结婚的LCU为50，属中等强度的应激性事件；而度假的LCU仅为13，属较低强度的应激性事件，对个体的影响较小。

表 6-1 社会再适应评分表

生活事件	LCU	生活事件	LCU
丧偶	100	与上司发生矛盾	23
离婚	73	工作条件的改变	20
分居	65	退休	45
入狱	63	家庭成员患病	44
家庭成员死亡	63	怀孕	40
外伤或患病	53	性生活问题	39
结婚	50	家庭增加新成员	39
被解雇	47	调换工作岗位	39
复婚	45	经济情况的改变	39
子女离家	29	好友死亡	37
姻亲间的不愉快	29	工作性质改变	36
个人有卓越成就	28	与配偶吵架	35
配偶开始上班或失业	26	借贷款1万元以上	31
开始上学或终止学业	26	丧失抵押品的赎取权	30
生活条件的变化	25	工作职务改变	29
个人习惯的改变	24	搬家	20
转学	20	家人团聚次数的改变	15
娱乐方式的改变	19	饮食习惯的改变	15
宗教活动的改变	19	度假	13
社交活动的改变	18	过大型节日	12
借贷款1万元以下	17	轻度违法事件	11
睡眠习惯的改变	16

在该学说中，应激被定义为一种刺激、一个生活事件或一系列引起机体生理和/或心理反应的情景，这些刺激能够增加个体对疾病的易感性。SRRS常用于记载一个人近一年的经历。调查发现，生活变化与患病率之间呈正相关，即一个人的生活变化积分越高，发生疾病的可能性越大。

然而，和应激与适应学说一样，生活变化与疾病关系学说没有考虑个体对应激源的感知和反应方面的差异。

（三）拉扎勒斯的应激与应对学说

拉扎勒斯是美国杰出的心理学家，他从20世纪60年代开始对应激进行了心理认知方面的研究，提出了应激与应对学说(stress and coping theory)。拉扎勒斯认为，应激源“是一种来源于个体心理和认知过程的知觉反应”。当个体认为内外环境刺激超过自身的应对能力及应对资源时，就会产生应激。应激是指“为满足各种来自内在的和/或外在的需求，而消耗或透支个人、组织和社会的适应资源时所发生的情况”。在此过程中，个体的认知评价非常重要(图6-4)。

图6-4 拉扎勒斯的应激与应对学说示意图

1. 需求是产生应激的导火索，分为内部需求，如妊娠期、更年期等个人的生理变化；外部需求，如过冷、过热的气候等个人所处环境的变化。
2. 初始评价(primary appraisal)是个体觉察到某种事件或情境时，判断其对自身有益或有害的过程。初始评价的结果有3种：无关、有益、有应激性。有应激性的事件包括三种情况：伤害或损失、威胁和挑战。
3. 二级评价(secondary appraisal)当初始评价的结果是应激性的，将会导致二次评价，即对个人应对方式、应对能力及可获得的应对资源的评价，主要目的是判断个人的应对技巧与情境事件之间的匹配程度。

二级评价后会产生相应的情绪反应。如果评价结果是有利的，会出现愉快、满足等正性情绪；如果评价结果是不利的，则会出现焦虑、恐惧、愤怒等负性情绪。二级评价也可因得到了更多的有关应激反应资料而改变其初始评价。

4. 重新评价(reappraisal) 是个体在进行应对后得到反馈, 并在反馈的基础上对需求所做的进一步评价。重新评价会发现以前感知的威胁变小了, 或者发现最初所感受的威胁不正确, 这样其恐惧和愤怒的情绪也就减轻或消失了。重新评价可能导致初始评价的改变, 并影响对处理该情境的应对技巧的感知。
5. 应对 是为对付机体内外部需求以及需求之间冲突所进行的认知和行为方面的努力。应对方式包括采取积极行动、回避、寻求信息和帮助、应用心理防卫机制等。

三、对应激的防卫

当个体遇到应激源时就会运用各种防卫措施进行应对，以维护身心平衡。人类作为一种社会生

物体，除了有自然的防卫能力外，还可通过学习建立一些新的应对技能以主动处理应激情况。以下防卫模式有助于人们避免严重应激反应。

（一）第一道防卫——生理、心理防卫

1. 生理防卫(physiological defense)是生理上对应激做出适当反应的过程，包括机体的遗传素质、身体状况、营养状况和免疫功能等。如完整的皮肤和健全的免疫系统可保护个体免受病毒和细菌的侵袭，而营养不良者即使受轻伤也容易感染。
2. 心理防卫(psychological defense)是心理上对应激做出适当反应的过程，如焦虑、否认、压抑等。心理防卫能力取决于个体的经验、教育背景、智力水平、生活方式、经济状况、社会支持、性格特征、焦虑阈等因素。

(二)第二道防卫——自我帮助

当应激源较强，应激反应严重，个体的第一道防卫相对较弱时，就必须采用自我帮助来对抗应激源，控制应激反应，以减少疾病的发生。自我帮助的方法主要有：

1. 正确对待问题 个体一般采用自我评估法来识别应激源，然后采取相应的应对办法。具体办法主要是改变应激源，改变自己对问题的感受和反应。例如，换一个角度看问题。
2. 正确对待情感 个体通过自我评估的方法找出情感反应的原因和伴随的生理反应，并运用过去使用过的应对方法或心理防卫机制调节自己的情绪。例如，运用写日记的方法宣泄情感。
3. 利用可能得到的支持 当个体面对应激时，一个强有力的支持系统可帮助其度过难关，减少对身心的不良影响。例如，癌症患者参加抗癌俱乐部。
4. 减轻应激的生理诱因 良好的身体素质是抵抗应激源的基础。例如,戒烟、坚持锻炼、平衡膳食等均有助于加强第一道防线。

如果对应激源未予足够重视，没有启动自我帮助机制，或应激源超过了防卫机制，就会导致身心疾病。

（三）第三道防线——专业帮助

人一旦患有身心疾病，就必须及时寻求医护人员的帮助，由专业人员提供医疗、护理服务等，以提高自身的应对能力，促进疾病痊愈。如果专业帮助不及时或不恰当，会使疾病加重或演变成慢性疾病，形成新的应激源。

四、对应激的适应

人类对应激的适应不只是单纯的生物过程，而是在躯体、智力、情绪等方面对应激做出反应。

（一）适应的层次

1. 生理适应(physiological adaptation)指当内外环境的刺激作用于机体，影响机体的内稳态时，机体以代偿性的生理变化来应对刺激的过程。生理层次的适应是机体处于无意识状态下的自动反应，表现为：

(1) 代偿性适应: 当外界对机体的需求增加或改变时, 机体做出的代偿性适应。如人跑步时, 耗氧量增加, 机体就会通过呼吸加快、心跳加速来满足需求。
(2) 感觉性适应: 机体可以通过感觉功能的敏感度减弱等方式来达到适应的目的。例如, 当我们刚进入一个充满香味的房间时, 会感到房间的气味很刺鼻, 但如果持续与香味接触, 就会很快适应, 这是由于固定刺激或持续反应引起感觉敏感度降低。
2. 心理适应(psychological adaptation)是人们经受心理刺激时所采用的一种有目的的应对方式，旨在使人能更好地应对应激，减轻心理上的焦虑和紧张不安的感觉。一般可运用心理防卫机制或学习新的行为（如松弛术）来应对应激源。

心理防卫机制(psychological defense mechanism)普遍存在于人的心理活动中,是一种针对应激事件提供心理保护的无意识行为,其功能类似生理上的免疫系统。人们常常在潜意识的状态下运

用一种或多种心理防卫机制以解除情绪冲突。常用的心理防卫机制包括：

(1) 潜抑(repression): 将理智上不能接受的欲望、情感或动机, 不知不觉地抑制到潜意识中去, 借以忘却不愉快的情景。如人们倾向于忘记过去不愉快的事情而记住美好时光。

(2) 抑制 (suppression): 有意识地将不能接受的思想、冲动和事件从已知的威胁中转移, 但这些情形是随时可能被记起的。例如, 一个人在心里对自己说: “我必须战胜悲痛, 我还有很多事情要做。”

(3) 退化(regression): 即退行作用, 指人潜意识地返回到早期的情绪调节水平或行为方式。例如, 儿童在患病后往往会显示出低于其年龄特征的幼稚行为, 比如尿床、要奶瓶等。

(4) 否认 (denial): 对自己无法接受的事实潜意识地加以拒绝, 以减少心灵上的痛苦, 但并非有意否认事实, 欺骗自己。如一位患者被告知得了不治之症后否认这个诊断。

(5) 隔离(isolation): 将不愿接受的事物从意识境界中移开, 加以隔离。如不去观看悲惨的影片, 远离不愿意见到的人。

(6) 转移(displacement): 将情感或行为从一个对象转移到另一个较能替代的对象上。例如, 丈夫在外受了气, 回家向妻子或孩子发泄怒气。

(7) 投射(projection): 将自己不喜欢的或不能接受的感觉或行为归咎于他人。例如, 一位同学上课迟到了, 他把责任归咎于母亲没有催促他起床。

(8) 仿同 (identification): 又称自居作用或认同作用。指由于特别的动机, 不自觉地模仿主观崇拜者所具有的人格特征。例如, 个体受挫时效仿成功者的经验和行为。

(9) 补偿(compensation)作用: 指有意识或无意识地企图用种种方法克服或弥补事实的或想象的缺陷, 以减轻内心的不适感。如下肢残疾的人用上肢的活动取代下肢的功能。

(10) 反向作用(reaction formation): 指对一些不敢正视的动机或行为加以否认, 而用相反的方法去表现。例如, 患者害怕手术, 但他装得很坦然的样子, 以掩饰害怕, 并会自我开导地说: “这没有什么”。

(11) 合理化(rationalization): 指从个人心理需要出发, 用有利于自己的理由为自己辩解, 将面临的窘迫处境合理化。如一位妇女以更年期为理由为自己经常发脾气解脱。

(12) 升华(sublimation): 将被压抑的原始冲动或欲望, 用符合社会要求的建设性方式表达出来。例如, 一位妇女因为某种原因无法成为母亲, 她通过选择与孩子在一起的工作来升华其母性的驱动力。

(13) 幻想(fantasy): 指个体面对困难和挫折时, 因无法应付而运用想象或白日梦的方式, 使自己从现实中脱离出来。

(14) 选择性疏忽 (selective inattention): 在一些事件中, 对能引起焦虑的情景不予理会。例如, 有的人将不愉快的事置于脑后, 而专谈一些高兴有趣的事。

3. 社会文化适应(social and cultural adaptation) 是调整个体的行为使之与不同的群体及其特殊的文化环境的信念、习俗及规范相协调。例如,入乡随俗。又如,医护人员除了掌握专业知识和技能外,还必须熟悉不同民族的文化习俗和健康观念,以更好地为患者服务。

4. 技术适应(technologic adaptation) 是人们在使用文化遗产的基础上,不断创新工艺和技术以改变周围环境,控制自然环境中的许多应激源。例如,人类发明空调来控制自然环境中过冷或过热的气温对人的刺激。

（二）适应的特性

所有的适应机制,无论是生理的、心理的、社会文化的或技术的,都有下列共同特性:

1. 所有的适应机制都是为了维持个体的最佳身心状态，即内环境平衡(homeostasis)。
2. 适应是一种主动的动态过程，是一种自我调节机制。如饥渴时，人们会主动寻找食物和饮用水。
3. 适应是一种涉及多个层面的全身性反应过程，可以同时包括生理、心理、社会文化和技术等各

个层次。

4. 适应能力存在个体差异 适应能力与个人的遗传素质、性格及经历有关。灵活或有经验的人，会采用多种方式应对应激。
5. 适应是有限度的 适应不能超过一个人的身体、心理、精神及社会的稳定范围。一般来说，生理适应的范围较窄，如体温、血糖浓度等的正常范围都较局限，而心理适应的范围较广。
6. 适应效果与时间有关 时间充分时，机体可以适应得较好，否则难以适应。如急性失血时，容易发生休克，而慢性失血则不一定。
7. 适应性机制可以是不恰当的 适应性反应是为了重建体内平衡，但适应性机制可以是不充分或过分的。例如，炎症，作为一种适应性机制，可以阻止病原微生物入侵；倘若炎症反应不充分，机体就抵抗不了病原微生物入侵；倘若炎症反应过分，反而会导致病理性变化。
8. 适应性反应可具有负性作用。通常情况下适应性反应都是有帮助的，但适应反应本身有时也具有应激性，如炎症反应所产生的红、肿、热、痛等生理变化，会使个体产生不舒适感而有应激性，要求个体进一步适应。
9. 个体在适应过程中会保持自己的特征 面对相同的应激源, 不同个体的适应方式各不相同, 个体不会因应激适应而丧失自己的个性及行为特征。

五、应激管理

护士可以运用各种干预措施帮助患者减轻应激反应，促进应对。在此过程中，护士应根据个体的身体和情绪特点、家庭和社会背景以及以往使用应对机制的情况等选择对个体来说最有效的应对措施。此外，护士也要学会一些应激的自我管理技巧。

(一) 患者的应激管理

1. 评估患者在医院环境中常见的应激源

(1) 对环境不熟悉：如对饮食不习惯，对作息时间不适应，对医护人员不了解等。
(2) 感受到疾病的威胁：如想到可能患了难治或不治之症，或可能即将手术、可能致残等。
(3) 与家庭分离或与他人隔离：如与亲人分离，不能与亲友交谈，与病友无共同语言，感到自己不受医务人员的重视等。
(4) 缺乏疾病与治疗的相关信息：如对自己所患疾病的诊断、治疗及护理不清楚，对医护人员说的一些医学术语听不懂，自己提出的问题得不到及时答复等。
(5) 丧失独立性和自尊感: 如因疾病而丧失自理能力, 日常生活需要他人协助, 必须卧床休息等。

2. 帮助患者预防和应对应激的策略

(1) 为患者创造轻松的住院环境：护士应尽可能为患者创造舒适、安全的物理和人文休养环境。
(2) 为患者提供有关疾病的信息：护士应及时向患者提供有关疾病的诊断、治疗、护理及预后等方面的知识，以减少患者的焦虑和恐惧，增加其自我控制感及心理安全感。
(3) 解决患者的实际问题, 满足其各种需要: 护士应及时评估患者各方面的需要, 采取相应的措施予以满足, 以降低患者的心理紧张和压力, 消除不良情绪。
(4) 培养患者的自理能力：护士应尽可能地给患者机会，让其参与到自身的治疗和护理中来，不断培养其自护能力。
(5) 教会患者健康的生活方式: 帮助患者形成适合自己的健康生活方式, 逐渐养成良好的睡眠习惯、平衡膳食、有效地管理时间、控制性满足他人的要求等。
(6) 鼓励使用支持系统：支持系统可以提供情感支持，帮助患者辨认和描述与应激有关的感觉，还可以为患者提供信息和服务，保持正性的自我概念，提供建立新的社会关系和形成新的社会角色的途径。

信息平台

乳腺癌患者俱乐部——妍康沙龙

“妍康沙龙”是上海首家由医院主办的癌症康复俱乐部。自2003年创办以来，以“关爱支持、互助、促进康复”为宗旨，建立了一个医患、护患、患患之间互相交流的平台，为乳腺癌患者提供专业帮助。沙龙定期举办“妍康学苑”活动，讲授乳腺癌防治知识，提高患者自护能力；成立“病房探视组”“合唱团”“舞蹈队”等病友组织，丰富患者的业余生活，舒缓患者的心理压力。

在这个温暖的大家庭里，一群身体残缺，曾经痛苦彷徨的女性走出疾病的阴霾，重新找回了自我，学会用坚强自救，用感恩的心面对生活，用自己的双手去扶持经历着相同痛苦的人们。正像她们自己所说的那样——在这里，她们尽情地享受着爱，也尽情地奉献着爱，传递着爱……

3. 使用应激管理技巧 应激管理技巧能够帮助患者修正由应激带来的情绪上的不快和一些外在症状。护士可以把这些技巧教给患者，鼓励患者应用这些技巧。

(1) 放松: 放松技术可用于多种情境中, 如分娩中、术后应对疼痛、焦虑、失眠等。表6-2中列出了两种放松活动: 深呼吸和渐进性肌肉放松。

表6-2 放松活动

种类	方法
深呼吸	(1)取舒适坐姿,将手置于腹部,慢慢深吸气,尽可能地伸展腹部。 (2)缩唇慢呼气,当感觉腹部不能继续向下凹陷的时候,再呼吸一次。 (3)每一次训练做3~5次。
渐进性肌肉放松	(1)将手握紧成拳,注意手上的感觉,保持紧张状态数秒钟。 (2)放松对肌肉的控制,放松肌肉,消除紧张。 (3)对每个肌肉群连续锻炼:手部、臂部、肩部、面部、颊部、背部、腹部、腿部、足部

(2) 指导想象: 指导患者创造一个心理的情景, 将精力集中在这个情景中, 分散对不良刺激 (包括疼痛) 的注意力。例如, 护士坐在患者旁边, 描述一个患者认为是愉快的经历或美丽的风景, 患者被“指导”着进入这个情景。随着患者越来越沉浸于所描述的情景中, 护士只需在间隔的时间进行口头的“描绘”。
(3)自信心训练：包括帮助患者有效地表达自己的需求和愿望，鼓励患者参与到自己的治疗和护理工作中来，不断培养和锻炼其自我护理能力。
(4) 写日记：护士可以建议那些处于困境中的护理对象用写日记的办法减少应激。在日记中，护理对象可以完整地、真实地表达感情，不必顾忌会伤害到其他人的感情，并且不必担心自己在别人面前的表现。
(5) 预先指导: 是指让人对一个不熟悉或者痛苦的事件在心理上有所准备。护士使用这种技巧让患者在经历检查或手术前对所要经历的痛苦有心理准备, 从而减轻他们的焦虑, 应对机制会更加有效。

4. 提供危机的干预措施 当应激超过了一个人通常的应对机制并且耗竭了所有可以利用的资源，这时应激就变成危机(crisis)。危机中的人暂时不能使用以往解决问题的方法来应对或者适应应激源，对事件的感知往往会出现扭曲，没有足够的情境支持，没有恰当的应对机制，需要干预措施来重新获得平衡。危机干预的目标是帮助个体恢复到危机发生前的功能水平，并且增进今后应对危机的能力，促进个体的成长。危机的干预包括以下5个步骤：①确认问题；②列出备选方案；③选择可行方案；④实施计划；⑤评价结果。

（二）护士的应激管理

1. 护士群体常见的应激源 护士在为患者提供专业性照顾时，自身也会遇到一些应激源，不仅会影响护士的身心健康，同时也会影响护理工作质量。常见的应激源包括：①人员配备不足；②护理任务增加；③不同工作班次的轮转；④承担自己没有把握的工作；⑤从上级和同事那里得不到足够的支持；⑥访问令人沮丧的家庭；⑦护理病危患者等。

对工作应激源的反应取决于护士的人格、健康状态、以往应激的体验以及应对机制。尽管大多数护士能够有效地应对护理工作对身体和精神上的要求，但在某些情况下，也会发展到倦怠状态(burnout)，可表现出情绪衰竭、去人格化和个人成就感缺失。

2. 护士的应激管理技巧 护士必须首先认识到自己的应激反应，并确认哪一种情况带来了最为明显的反应，以便采取措施减少应激。护士可运用的应激管理技巧包括：

(1) 制订有效的放松计划：规划和实施具体的放松方法来减轻紧张，如听音乐、热水浴、阅读小说等。
(2) 建立规律的锻炼计划：通过锻炼直接向外宣泄负性情绪，如打羽毛球、游泳、慢跑等。
(3) 发展自信技巧：如学会说“不”，通过这一技巧来战胜在与他人交往中无能的感觉。
(4) 学会接受失败和寻求帮助: 包括自己和他人的失败, 并且使其成为建设性的学习经历。认识到大多数人都是尽自己的最大努力做事; 向同事表达自己的感受, 并寻求帮助, 在同事需要时给予帮助。
(5) 接受不能改变的事物: 应认识到每个人或每种事物、情境都有自己的局限性。如果是机构政策和工作流程引起的应激, 应参与到建设性的改造活动中去。
(6) 发展同行支持小组：同行支持小组有助于缓解产生在工作单位的不良感受和焦虑。

第四节 生长与发展理论

护理工作贯穿于人的生命全过程，护士面对的是处于不同年龄阶段的护理对象。他们具有不同的生长发展水平，表现出不同的身心特征。因此，护士学习、了解有关生长与发展理论，有助于深刻认识机体发展变化的本质及其影响因素，把握各年龄阶段护理对象特有的身心特征及其与健康的关系，指导自己更自觉地、理性地、有效地实施高水平的整体护理。

一、概述

（一）生长与发展的基本概念

1. 生长(growth) 指生物体或细胞从小到大的增殖过程。可表现为数量增多、体积增大、重量增加。
2. 发育 (development) 指个体在整个生命周期中身心有规律的变化过程。
3. 成熟(maturation)指由遗传基因所决定的个体内部生长因素与环境相互作用，获得生理和心理、功能与能力的比较完备的状态。

(二) 生长与发展的组成部分

护理对个体生长与发展的了解和评估主要考虑以下5个方面：

1. 生理 主要包括身体的生长和功能的发展、成熟。例如体重增加、肌力增强、动作协调、器官功能完善等。
2. 认知 主要指与大脑生长和获得知识、技能有关的发展方面。包括感知觉、思维、语言等个体认识能力的发展变化。
3. 情感 主要指个体的喜、怒、哀、乐、爱、恶、欲等各种情绪的体验和发展。
   4.道德 主要指个体的道德认识、道德情感、道德意志、道德行为等方面的发展。
4. 社会 主要指个体在与外界其他个体的相互作用过程中，有关社会态度和社会角色的形成、

社会行为规范的确立等方面的变化。

（三）生长与发展的影响因素

1. 遗传因素 是个体生长发展的基本因素，为个体的身心发展提供物质前提。
2. 个体后天因素指个体出生后在生长发展过程中逐步形成的身心特征。包括身体生长发育水平与健康状态；心理能力的发展水平；知识经验积累水平；对事、对人、对自己的倾向性态度等。它既是前阶段生长发展的结果，又对后阶段生长发展产生影响。
3. 环境因素 包括自然环境和社会环境。它为个体的生长发展提供条件、对象和各种可能性。
4. 个体实践活动 包括生理活动、心理活动、社会活动，是影响人生长发展的决定因素。个体通过各种实践活动，认识和改造客观世界并在这个过程中使自身获得成长发展。
5. 教育是一种包含着环境与个体活动因素的特殊综合因素，主要影响人的智力、道德、行为、个性、能力方面的发展及社会化过程。

（四）生长与发展的基本生理规律

1. 顺序性 个体生长发展的顺序性表现出3个特征：

(1) 头尾生长：指身体和动作技能的发展沿着从上(头)至下(脚)的方向进行的规律。如个体最先获得控制头部的能力，然后是上肢的动作，最后才学会控制下肢的运动。
(2) 远近生长: 指身体和动作技能发展沿着从身体中心部向身体远端方向进行的规律。如肩和臂的动作最先成熟,其次是肘、腕、手,手指的动作发展最晚。
(3) 分化生长: 指身体和动作技能发展沿着从一般到特殊、从简单到复杂的顺序进行的规律。如幼儿最初的动作常为全身性、不精确的, 以后逐渐发展为局部、精细、准确的动作。

2. 阶段性 每个个体都要经过相同的生长发展阶段。这种阶段性即表现为年龄特征，每个阶段都有每个阶段的发展任务，完成的好有助于下阶段的发展。
3. 不均衡性 个体的生长发展具有非等速、非直线的特征。表现为同一方面发展在不同年龄阶段发展的速度不同，如身体的生长有高峰期；不同方面发展的速度是不均衡的，如神经系统发育先快后慢，生殖系统发育先慢后快。
4. 差异性 虽然个体都经历相同的发展阶段，但受各种因素影响，个体发展的速度、水平会出现差异，表现出同一年龄阶段的个体可以有不同发展水平、不同个性特征。

二、弗洛伊德的发展理论及其在护理中的应用

奥地利精神病学家弗洛伊德(Freud S)被誉为现代心理学之父，他用精神分析的方法观察人类的心理、行为发展，形成了心理学的精神分析学流派，因此他的发展理论又称为古典精神分析理论。此理论由两个相互依赖的部分组成，即作为人格的功能组织方式的结构模型说和作为内驱动力的性的发展阶段说(psychosexual developmental theory)。

（一）人格的结构

弗洛伊德把人的心理分为意识(consciousness)、前意识(preconsciousness)和无意识(unconsciousness)三个层次。意识是指个体目前能够知晓的心理成分；前意识是个体当前不能意识到，但能够很容易进入意识的部分；无意识(或称潜意识)是个体没有意识到的深层的心理成分，是人的原始冲动、本能、被压抑的欲望。在此基础上，弗洛伊德提出人格结构由自我、本我、超我三部分组成：

1. 本我(id) 本我是人格中最原始的部分, 出生时就已存在, 处于潜意识层次, 代表人的最基本生存的本能, 受快乐原则支配, 以本能愿望满足为目的。
2. 自我(ego) 个体出生后, 在与外界环境的相互作用中, 自我逐渐发展起来。自我是人格中最具理性、策略的部分, 是人格的执行者, 受现实原则支配, 对本我加以控制, 调节内部功能之间产生的冲突, 并处理外界环境的刺激, 尝试用社会所能接受的方式满足本我的需要。
3. 超我(superego)个体大约到5岁的时候，超我开始形成。包括两部分：良心和自我理想。

超我代表社会的价值和标准，属于道德范畴，遵循至善原则。是在社会道德规范化基础上发展起来的，对本我和自我的行为加以限制，并激励个体追求人格的完美，为理想奋斗。

弗洛伊德认为，类似作用于三个角上的拉力形成三角形一样，本我、自我、超我相互补充、相互对立，形成特定的人格动力关系。在健康个体身上，是由强大的自我协调掌控人格，使三部分人格处于相对平衡状态。如果一旦自我脆弱，人格丧失平衡，就会导致压抑、焦虑、紧张甚至精神异常。

（二）性心理发展阶段

弗洛伊德认为人格的发展在生命的早期就已经完成。性本能冲动是人的心理发展的原动力，他称这种性本能冲动为力比多(libido)。个体人格的发展要经历5个阶段。每个阶段变化的标志是主要的性敏感区的变化，即力比多分布和集中投放的部位。个体每经历一个阶段，需要消耗一定量的力比多。如果某个阶段个体遭遇了某种特殊的创伤体验或过度满足，就会导致耗尽或滞留大量的力比多，随之而来的是，自我缺乏足够的能量维持正常的成人心理功能，会出现停滞在那个早期阶段的人格特征，称之为“固结”(fixation)现象。

1. 口唇期(oral stage) 出生1岁。婴儿最早的快感来源于口唇。此期婴儿专注于与口有关的活动，如吸吮、吃东西，并对能满足口的需要的东西如乳头、手指等产生依恋之情。若此时口欲过分满足，就会形成依赖人或易受骗的人格；如果未能满足则会形成紧张和不信任的人格。
   2.肛门期(anal stage)13岁。此期幼儿的快感集中于肛门区，对能控制肛门括约肌的活动感到愉快，大小便控制训练成为此期父母和孩子的主要任务。若控制过严可导致洁癖、吝啬、固执的人格特征。控制过松可导致自以为是、混乱、冷酷、攻击性的人格特征。
2. 性器期(phallic stage) 3~6岁。此期儿童的兴趣转向生殖器, 出现恋慕与自己性别相异的父母, 排斥与自己性别相同的父母的无意识的愿望和情感。如果顺利解决此期的矛盾冲突, 可促使儿童形成正确的性别行为和道德观念, 否则可能导致各种性偏离行为和自我中心的自私, 缺乏对他人真诚的人格特征。
3. 潜伏期(latent stage)6~12岁。随着恋母恋父情结的克服，超我的产生，儿童早期的性欲冲动被压抑到潜意识领域，把精力投放到学习、文体的等活动中。如果发展好，可获得许多人际交往经验，促进自我发展。发展不好，会造成压抑、强迫性人格。
4. 生殖期(genital stage)12~20岁。儿童期深埋于潜意识中的性欲冲动，随着青春期的到来又开始涌动。主要任务是摆脱父母的约束，寻找自己喜欢的异性对象，最终建立起正常的两性关系。如果发育不良，可导致一些病态人格。

（三）在护理上的应用

弗洛伊德主要贡献是创立了第一个综合性的人类行为和人格理论，发现了潜意识及它在影响人类情绪和支配人类行为中所起的重要作用，在此基础上，他建立了第一个心理治疗体系。

尽管弗洛伊德的性生理发展理论仅仅是用生物学的观点来解释人的发展，而且其许多假设的不可验证性以及理论的消极特征受到以后众多心理学者和理论家的批评，但他的理论仍然有助于护士了解性心理发展规律，观察护理对象潜在的心理需要，正确理解和评估不同年龄阶段的护理对象外在的焦虑、愤怒等异常情绪和反常行为是作为一种心理防卫，反映的是护理对象内心深处的心理需要和期盼，从而给予及时适当的解释与预见性的干预，并根据不同护理对象的不同年龄及目前的主要矛盾，帮助其调整混乱的自我体系，顺利化解矛盾，鼓励护理对象重建健康生活的自信。

三、艾里克森的发展理论及其在护理中的应用

美籍丹麦裔心理学家艾里克森(Erikson EH)的发展理论又称新精神分析理论或心理社会性发展理论(psychosocial developmental theory)。与弗洛伊德的理论不同，艾里克森的人格发展理论在考虑到生物学影响的同时，强调文化与社会因素对人发展的影响，并且认为人格在人的一生中都在不断的发展。他以心理的社会性为标准，将人的一生发展划分为八个阶段，每个阶段都有特定的发展问题

或称心理社会危机，每个阶段发展是否顺利，既与前一阶段发展有关，又影响后一阶段的发展。

（一）艾里克森的心理社会性发展理论

1. 婴儿期(口感期, oral sensory stage) 出生 ~1.5 岁。心理社会性发展问题: 信任对不信任。婴儿主要通过自身需要的满足与否产生基本的信任感, 包括对自身的信任。良好的照料和关怀是发展婴儿信任感的基本条件。若婴儿的没有得到所需要的关爱和照顾, 则可形成不信任感, 不相信自己, 也不相信他人, 缺乏安全感。
2. 幼儿期（肛肌期，anal-musculature stage）1.5~3岁。心理社会性发展问题：自主对羞怯或疑虑。此期幼儿开始学习自己吃饭、控制大小便、独立玩耍，运用自己最初习得的运动和语言技能与周围世界互动，感受自己的能力，出现自主性要求。若得到适当的鼓励，可形成自主性，而过度保护或过分苛求，则会使幼儿怀疑自己的能力并产生羞愧感。
3. 学龄前期（生殖运动期，genital-locomotor stage）3~6岁。心理社会性发展问题：主动对内疚。随着身体活动能力和语言的发展，儿童探究的范围扩大，充满好奇心。如果对他们的好奇与探究给予积极鼓励和正确引导，则有助于他们的主动性发展，若过多干涉批评，则会使他们产生内疚感，探究精神和好奇心受到压制。
4. 学龄期（潜伏期，latency stage）6~12岁。心理社会性发展问题：勤奋对自卑。这是个体生长发展过程中的一个重要阶段。儿童学习文化知识和各种技能，学会遵守规则。如果在此阶段儿童出色地完成任务并受到鼓励，获得成功的体验，则可发展竞争意识和勤奋感。如果遭受挫折或指责，获得太多的失败体验，就会产生自卑心理和无能感。
5. 青春期(puberty stage) 12~18岁。心理社会性发展问题:同一性对角色混乱。同一性 identity)指个体对自己的本质、信仰及一生趋向的一种相当一致、比较完整的意识。此期个体关注自我、探究自我、经常思考我是怎样一个人或适合怎样的社会职业的问题。如果解决得好,可使个体获得自我认同感和自我发展方向。否则,就会导致角色混乱,缺乏生活与发展的目标。
6. 成年前期(early adulthood) 18~35岁。心理社会性发展问题:亲密对孤独。此期在确立稳定的同一性基础上才能发展与他人的友谊和亲密伴侣关系,承担应有的责任和义务,相互理解、支持和帮助。未形成自我同一性的人则会导致孤独的体验,不能与人建立真诚、亲密的关系。
7. 成年期(adulthood stage) 35~65岁。心理社会性发展问题:繁衍对停滞。此期个体获得繁衍感,兴趣扩展到生育和培养下一代,发展关爱他人的品质,在工作与生活上也有所创造和成就。如果没有解决危机,则可能出现发展的停滞,自我中心,人际关系不良的人。
8. 老年期(maturity stage) 65 岁以上。心理社会性发展问题: 完善对失望。顺利走过一生旅程的人会产生一种满足感和自我完善感, 能以充实、安宁的态度接受死亡。如果在以往发展中遭受过挫折, 又不能合理总结, 正视失败或随遇而安, 就会产生失望、失落、悲观等消极心理, 畏惧死亡。

（二）在护理上的应用

艾里克森的心理社会性发展理论纠正了弗洛伊德理论的局限，从而进一步发展了弗洛伊德的理论，特别是该理论对人格发展中社会因素的重视对后来发展的人本主义理论产生了重要影响。艾里克森的心理社会性发展理论对教育学、心理学、临床医学等领域均产生了深刻的影响。它有助于护士了解个体人格发展的规律和不同阶段个体发展面临的社会心理矛盾和危机，充分认识到疾病常可导致个体所面临的发展阶段的矛盾激化，影响和改变个体生活与心理人格的正常发展，并表现出某些异常的心理行为反应。在此基础上护士能更准确地发现护理问题，采取有效的心理护理措施。

心理社会性发展理论高度重视环境、社会因素对人的心理发展的影响，对护理工作内容和方法有重要的指导意义。护理作为一种外在的社会力量，不仅应帮助患者身体康复，而且能帮助患者获得心理康复。通过充分调动社会环境因素，如患者的亲属朋友、社会组织机构、同病室病友等，共同关心支持患者，使患者感到自己仍然生活在正常的环境之中，仍在进行正常的社交活动，从而发现自己的价值，增强自尊自信，顺利度过危机。

四、皮亚杰的发展理论及其在护理中的应用

（一）皮亚杰的认知发展理论

瑞士著名的心理学家皮亚杰(Piaget J)在对儿童长期的观察和大量实验研究的基础上形成了儿童的认知发展理论(cognitive developmental theory)。

皮亚杰认为儿童的认知发展是通过主体的动作获得对客体的适应而实现的。适应的本质在于主体能取得自身与环境间的平衡，而平衡有赖于同化和顺应两种活动形式的协调。同化(assimilation)是主体将外界信息直接纳入自己现有的认知结构中去的过程，通过同化认知结构获得容量的扩展，回到原来的认知平衡状态。顺应(accommodation)则是主体通过调整、改变自己的认知结构，以使其与外界信息相适应的过程，通过顺应，认知结构发生质的变化，进入新的、更稳定的平衡状态。

据此，皮亚杰提出儿童的认知发展是儿童主动与环境相互作用，主动地寻求刺激、主动发现的过程。他将儿童的认知发展划分为四个阶段，并概括认知发展阶段性的特征为：①发展是一个有顺序、连续的过程，前一阶段发展的结构形成后一阶段发展的基础，并为后者所取代；②发展阶段不是阶梯式，而是有一定程度的交叉和重叠；③各个阶段都有独特的结构，表现为年龄特征。阶段可提前或推迟，但先后顺序不变。

1. 感觉运动阶段(sensorimotor stage)出生至2岁。处于此期的婴幼儿主要依靠感觉和动作认识自己和周围事物，其间经历6个亚阶段，主要成就是获得语言，形成自主协调运动，开始出现心理表征，特别是形成客体永久性观念。
2. 前运算阶段(preoperational stage) 2~7岁。这个时期儿童凭借语言符号,象征性游戏等手段来表达外部事物。思维具有单线性、不可逆性和自我中心的特点,只注意事物的一个方面或只从自己的观点来看问题,不理解事物的转化或逆向运动。
3. 具体运算阶段(concrete operation stage) 7~11岁。此期儿童已能够摆脱自我中心,学会从别人的观点看问题,修正自己的观点,能够理解事物的转化,并能够凭借具体形象支持,进行逻辑推理活动,标志性进展是形成守恒观念,即能认识到客体外形变化,其特有的属性可以不变,能够进行可逆性思维。
4. 形式运算阶段(formal operational stage) 11 岁以上。此期儿童可以不再依赖具体形象进行抽象思维，不仅能从逻辑考虑现实的情境，而且能对可能的情境进行假设-演绎思维。在认知活动中，不仅能注意其结果，而且还能主动地监控、调整和反省自己的思维过程。

（二）在护理中的应用

尽管皮亚杰的发展理论也存在着许多有待于进一步验证的内容，甚至是不足之处，但它较完整、系统地描述了人类个体从出生到成熟的认知发展过程，使我们获得了关于儿童认知发展的基本认识。因此，皮亚杰的认知发展理论在教育方面的应用很多。护士同样是教育者，认知发展理论可以帮助护士了解不同的发展阶段患病儿童的认知方式和行为方式，采取他们能够接受的语言、方法及沟通方式，使他们乐意配合各项护理操作的实施，并能对他们实施有针对性的、适合他们认知水平的健康教育。例如，可利用前运算期儿童思维缺乏守恒性的特点，用宽而浅的容器盛放食物，鼓励患病儿童进食；可根据具体运算阶段的儿童需依赖具体形象进行逻辑推理的特点，运用生动形象的事例帮助他们理解护理要求，自觉配合和参与护理活动，从而提高护理工作的质量和健康教育的效果，促使患病儿童身心的康复和认知的正常发展。

五、巴尔特斯的发展理论及其在护理中的应用

20世纪60年代，随着社会物质和文化生活水平的提高，医疗卫生事业的发展，人类寿命普遍延长，世界人口呈现老龄化趋势并日益成为重大的社会问题。正是在这样的背景下，以德国心理学家巴尔特斯(Baltes P)为代表的心理学者提出了毕生发展观(lifespan development)，并成为发展心理学的主流趋势。

(一) 巴尔特斯的毕生发展观

1. 发展是终身的过程 这是毕生发展观的核心思想。个体的发展并不仅限于儿童和青少年，中年、老年也在发展。每个年龄段的发展均具有同等的重要价值。
2. 发展是多维度、多方向的包括生理、心理、情感、行为等发展的各个维度，甚至同一维度的不同成分和特性，如认知维度的注意、记忆、抽象思维的速度和社会智力。每个维度发展的进程与速率是不相同的。如幼儿期语言学习呈现优势发展，而青少年生理能力发展较大，而语言学习优势不在。
3. 发展过程是得失组合的 个体的发展并不是简单的朝着功能增长方向的运动，而总是由获得（成长）和丧失（衰退）的结合组成。例如个体到了老年期，记忆等认知功能可能会衰退，但语言知识和应对问题的能力仍然在发展。
4. 发展是可塑的人的一生发展都显示了可塑性。很多能力，如记忆、耐力、推理等，都可以通过训练得到提高，即使老年期也是如此。但不同方面的发展在不同年龄段可塑性的程度是不同的。
5. 发展是由多重影响系统共同决定的 个体发展的任何一个过程都是年龄阶段、历史阶段、非常规事件三种影响系统相互作用的产物。年龄阶段影响主要指生物性的成熟和与年龄有关的社会文化事件，如接受教育的年龄、女性更年期、职业事件等；历史阶段的影响指与历史时期有关的生物环境和社会环境因素，如战争、经济状况等；非常规事件的影响指对某些特定个体发生作用的非常规生活事件，如疾病、离异、职业变化等。
6. 发展是带有补偿的选择性最优化的结果 个体在其发展过程中虽然会经历各种资源的丧失 (如疾病),但也会遇到各种机遇(如教育、学习)。因此,成功的发展就是获得积极的结果并将其最大化,同时避免消极的结果并使之最小化。这种介于获得和丧失之间的动态平衡可以通过选择、补偿、最优化三个过程的相互作用来实现。选择是指个体对发展的方向性、目标和结果的趋向或回避。最优化是指获取、改进和维持那些有助于达到期望结果,避免非期望结果的手段或资源;补偿则是由资源丧失引起的一种功能反应,主要有两种类型:创造新手段以达到原有的目标或调整目标。

（二）在护理中的应用

巴尔特斯的毕生发展观是一种积极的发展观，对现代护理实践具有重要的指导意义。

该理论纠正了老年期只有衰退、丧失的错误认识，有助于护士正确认识个体老年期发展的优势方面及选择、补偿、优化的发展特征，采取有效的干预措施，帮助老年护理对象，正确对待衰老和疾病，采取健康的生活方式和保持乐观情绪，积极适应老年期的生理变化、社会环境变化以及生活中不良事件，充分发挥老年期发展优势，以补偿部分衰退的功能，有效地延缓衰老和保持心理健康。

该理论还有助于护士认识疾病过程并不都是丧失，个体在患病、丧失健康的同时，也可以获得相应的经验和成长。护士可依据带有补偿的选择性最优化模型，设计科学的照护计划，指导护理对象通过自己的疾病经历去体验和发现生命的新意义和新价值，获得心灵的成长；依据自身现实条件，调整或重新设定人生发展的目标，寻求有助于最大化实现目标的各种资源，并学习和创造新的适应方式，使疾患造成的丧失最小化，实现发展的动态平衡，获得良好的生活质量。

心语心声

来自一位癌症患者的体验

走过人生的沼泽地，我的生命依然美丽

这场大劫也许是我一生中最好的一件事情，它创造了一个绝佳的良机，让我集中精力关注自己的心灵，让我有更多的精神体验；它让我停下了奔波的脚步，安稳地享受生活；同时也让我学会了改变自己，学会了宽容别人，学会了感恩……我不再像以前那样终日奔波忙碌，过多地忧心无关重要的事情而忽略生活的真正意义。珍惜每一天，珍爱我的朋友和家人，平静地品味日出日落，让快乐、热情、感激和意义充满自己的思想和时间，让癌细胞没有生存的空间。

第五节 沟通理论

沟通是人类最基本、最重要的活动之一。在护理工作中，护士通过沟通与护理对象建立互相信任的关系，有效促进其康复。因此，沟通是护理实践中的重要内容，也是护士需要掌握的最重要的技巧之一。

一、沟通的概念及构成要素

沟通是随着人类社会的形成而产生的。人们对沟通的理性认识经历了3个阶段。早期的沟通理论是一种“操作模式”，注重信息如何从一个人传递给另一个人。随后出现了“相互作用模式”，即信息接收者接收到信息后再反馈给信息发送者。直到20世纪70年代，出现了“往返模式”，即一方给另一方发送信息时，双方同时给予反馈。从第三阶段起，人们才认识到“沟通”有着比“说话”更为丰富的含义，它的核心内涵是相互理解、信任。

（一）沟通的概念

关于沟通的定义有很多，根据往返模式，可以将沟通(communication)定义为：遵循一系列共同原则，将信息从一个人传递到另一个人的过程。护患沟通(nurse-patient communication)是护士与患者之间的信息交流和相互作用的过程，所交流的内容是与患者的健康直接或间接相关的信息，同时也包括双方思想、情感、愿望和要求等方面的沟通。

（二）沟通的构成要素

沟通是一个由多个要素组成的、动态的和多维的复杂过程。其基本的构成要素包括：

1. 沟通发生的背景(referent of communication) 是指引发人际间沟通的事物、情境等。在临床环境中，视觉、声音、气味、时间、信息、情绪、感觉、感知、观点以及其他具有暗示性的事物都能引起沟通。
2. 信息发出者 (sender) 指发出信息的主体。也有人将其称为信息源 (source of message)。信息发出者在发出信息前需要先确定信息的含义, 然后通过对信息的编码过程以使发出的信息完整而准确。把想法和情感转换成符号以及把它们组成信息的认知思考过程称为编码 (encoder), 即将要传达的信息变成适当的语言或非语言的信息符号。
3. 信息接收者(receiver) 指接收信息以及将信息解码的人。信息接收者理解及感受信息发出者所发出的信息的过程称为译码(decoder)。译码是对编码的语言或非语言信息符号的翻译过程，即把别人的信息转换成自己的想法和感情。因为信息的传递带有信息发出者背景因素的色彩，所以信息接收者在译码过程中要了解信息的真正意义，才不会产生信息的歪曲。
4. 信息(message) 指沟通过程中信息发出者希望传达的思想、观点、意见、情感、态度和指令等。信息可以包含语言的和非语言的。同样的信息内容, 可能会因不同个体的沟通风格不同而产生不同的效果。护患沟通中, 护士应运用清楚的、直接的以及患者熟悉的方式发送信息, 并注意观察患者是否表现出混淆或误解信息的非语言暗示, 以判断是否需要向患者澄清所发出的信息。
5. 信息传递途径(channel)指信息传递所通过的渠道，通常与感官通路相关，如视觉、听觉和触觉等。沟通的途径要适合于信息的类型，有助于更清晰地表达信息。通常，传递信息时所使用的沟通途径越多，人们越容易理解信息的内容。例如，在对糖尿病患者进行健康教育时，可采用口头讲解、放录像片、发放健康教育的宣传手册等途径来达到患者全面、准确地理解健康教育内容的目的。
6. 反馈 (feedback) 是由信息接收者返回到信息发出者的信息。反馈可以显示信息发出者的信息意义是否被理解了。在护患沟通过程中, 护士应时刻关注患者的反馈, 以确认自己发出的信息是否被患者准确接收。反馈可以是语言的、非语言的或者两者兼有。只有当反馈的信息与发出的信息一致时, 沟通才是最有效的。

二、沟通的层次

根据沟通的深度，可以将沟通分为5个层次。

1. 一般性沟通(cliche conversation)沟通双方只使用一些表面肤浅的、社会应酬性话题，如谈论天气或问候类话语等，不涉及深层次问题。一般性沟通是双方信任程度及参与程度最低的沟通。护患第一次见面时，可以使用这一层次的沟通，以消除初次见面的拘谨，又保证一定的安全性。
2. 事务性沟通(fact reporting) 沟通的内容是客观的事实, 不掺杂个人的观点或私人情感, 属于纯工作性质的沟通。例如, 我是一名护士; 我昨天做了阑尾切除手术; 我的伤口仍然疼痛等。这一层次的沟通对于了解患者的情况非常重要。但是, 由于患者没有向护士传递任何观点和需求, 所以护士不可能对患者了解得很深入。只有当患者感觉护士是可以信赖时, 他才可能将沟通移向较深的层次。
3. 分享性沟通(shared personal ideas and judgments) 这是一种除了沟通信息，还交流个人观点和判断的沟通层次。这种层次的沟通是建立在彼此信任的基础上，以达到相互理解的目的。分享性沟通是治疗性相互作用的开始。
4. 情感性沟通(shared feelings) 由于情感是非常细腻、脆弱的, 并且很容易被不适当的做法破坏, 因此通常是交往时间长、信任度高的人才会表达和分享彼此的感觉、情感或愿望。当患者向护士表达情感时, 说明护患之间已经建立了信任的关系。
5. 共鸣性沟通(peak communication)沟通双方达到了一种短暂的、高度一致性的感觉。达到此层次，沟通双方不需要任何语言就能够完全理解对方的体验和感受，也能理解对方希望表达的含义。这一层次的沟通是双方信任程度及参与程度最高的。

三、沟通的形式

根据信息传递的载体不同，可将沟通分为语言沟通和非语言沟通两种形式。

（一）语言沟通

1. 概念 语言沟通(verbals communication)是使用语言、文字或符号进行沟通的形式。语言是把人的思想组织成有意义符号的工具和手段。

2. 类型

(1) 书面语言：以文字及符号为传递信息的工具，即写出的字，如报告、信件、文件、书本、报纸等。书面沟通不受时空限制，具有标准性及权威性，并便于保存、查阅或核对。
(2) 口头语言：以语言为传递信息的工具，即说出的话，包括交谈、演讲、汇报、电话、讨论等。

3. 沟通时应注意的问题

(1) 运用得体的称呼语：对患者合适的称呼是建立护患良好沟通的起点。合理称呼患者的原则是：要根据患者的身份、职业、年龄等情况选择合适称呼，尊重为先、因人而异、力求恰当。应避免直呼其名，更不可用床号取代称谓。
(2) 通俗表达医学语言：护患沟通要求语言表达清楚、准确、简洁、条理清楚。要充分考虑患者的接受能力和理解能力，用通俗易懂的语言表达，尽量减少使用专业术语。
(3) 选择合适的语速: 使用语言沟通时, 应以适当的速度表达信息内容。长时间的停顿以及迅速地转变话题可能会使患者形成一种印象: 护士隐瞒了事实。但当护士要强调某个信息或需要给患者一定时间去消化和理解信息的内容时, 可以使用停顿。在语言沟通时, 直接询问聆听者自己的语速是否太快或太慢, 或者观察聆听者是否有混淆或误解语言信息的非语言线索, 可以帮助护士确定自己的语速是否恰当。
(4) 选择合适的语调和声调: 说话者的语调和声调可以神奇般地影响信息的含义, 从而影响沟通的效果。因此, 护患沟通时, 护士必须及时调整自己的情绪状态, 避免因情绪不佳而影响说话的语调

或声调，对患者造成不应有的心理伤害。

(5) 运用乐观语境: 护士与患者沟通应当乐观向上, 轻松诙谐, 用善意、鼓励、得体的话语驱散患者心中的乌云, 增强患者抵抗病魔的信心。
(6) 杜绝伤害性语言: 伤害性语言可通过大脑皮质与内脏相关的机制扰乱内脏与躯体的生理平衡, 引起病情加重。在整个医疗护理过程中, 护理人员要注意有技巧地使用保护性语言, 避免因语言不当引起不良的心理刺激。
(7) 选择合适的时间和话题: 护患沟通的最佳时间通常取决于患者的情况, 护士应当敏锐地察觉到与患者交流的适宜时间。此外, 沟通话题与情境的相关性直接影响沟通的效果。例如, 一位患者第二天要行开胸手术, 这时与他谈论术前准备的话题就比谈论吸烟危害的话题更贴切。

(二) 非语言沟通

在日常交流中，人们采用的沟通形式有 $60\% \sim 70\%$ 是非语言沟通。许多研究证实，在沟通过程中，非语言信息较语言信息占有更大的比重，恰当地运用非语言沟通对提高沟通效果具有重要的意义。

1. 概念 非语言沟通(non-verbal communication)指伴随着沟通而发生的一些非词语性的表达方式和行为的沟通形式。非语言沟通包括面部表情、声音的暗示、目光的接触、手势、身体的姿势、气味、身体的外观、着装、沉默以及空间、时间和物体的使用等。

2. 特点

(1) 多渠道：包括反应时间、身体、声音和环境进行传送和接收。
(2)多功能

1）补强作用：补充和强化语言信息的作用。例如，当说“是”的同时，点个头，可增强语言信息的效力。
2) 重复作用: 例如, 当说“请安静”之后, 又将示指放在嘴巴上示意, 这就等于把刚才所说的话又说了一遍。
3）替代作用：有时候，可以一言不发，做个手势就把想要表达的信息传递出去。例如，“翘起大拇指”表示了不起。
4) 驳斥作用: 当语言信息与非语言信息不一致时, 人们会比较相信非语言信息, 也就是说, 非语言信息对语言信息有驳斥作用。例如, 说话者一边说话一边眨眼睛, 表示其说的不是真的。
5）调整作用：在沟通过程中，常用非语言信息来掌握和控制语言信息。例如，两人交谈时，如果其中一人匆匆地看了一眼手表，实际上是给对方传递了一个信息：我们之间的交谈该停止了。
(3) 无意识: 大多数情况下非语言行为是无意识的。一些并不具有意义的习惯性手势以及与潜在情绪相关的非语言沟通都能说明非语言沟通的无意识性。
(4) 真实性: 很多沟通专家认为, 非语言行为比语言行为更真实。在语言和非语言信息出现不一致的情形下, 有可能非语言行为更准确地表达说话者的真实情感。例如, 一位患者说“一切都很好”, 但是他的嘴唇却紧紧地收缩在一起, 并且紧握双手, 根据这些非语言信息, 可以推测患者的语言信息不是完全准确的。
(5) 情绪表现: 非语言沟通是人们表达情绪的一种手段。将体语、语调和语言配合起来使用常常可以强调或扩大所选词语的含义。
(6) 多种含义: 包括两个方面: ①对同一种非语言行为, 不同的人可能有不同的解释。例如, “沉默”可能是一个人表示气愤的方式, 而对另一个人可能是默许的表示。②同一个人的同一种非语言行为, 在不同的情境下, 其含义也不相同。例如, 当一个人不高兴时, 他可能皱眉; 但当他注意力特别集中时, 也可能有同样的面部表情。
(7) 文化的差异性: 非语言行为因文化的不同而变化。在意大利, 亲吻是一种普通的问候方式, 甚至在同性朋友之间也是如此。而在中国, 这种行为一般是不被接受的。因此, 用自己的文化标准去解释不同文化背景的人所展示的非语言行为就可能导致错误。

3. 表现形式

(1) 仪表和身体的外观: 包括身体的特征、着装、修饰的方式以及装饰等。患者的着装和修饰可以为护士提供一些线索, 如社会地位、身体健康情况、婚姻状况、职业、文化、个性特征、宗教信仰等。护士的仪表和外观同样会影响患者对护士的感知, 因此护士应注意自己的着装和修饰, 力求给患者带来美感。
(2)身体的姿势和步态：是一种表达自我的形式。人们坐、站和移动可以反映其态度、情绪、自我概念和健康状况。例如，直立的、快速的和有力的步态可以传达一种健康、良好以及有信心的感觉。
(3)面部表情：是一种共同语言，全世界表达快乐和悲伤的面部表情基本上是一致的。通过面部表情，可以传递快乐、悲伤、惊奇、害怕、生气、厌恶等情感。面部表情具有多样性，它的意义有时难以准确判断。面部表情所传递的信息可以是真实情感的展现，也可能与真实情感相矛盾。当面部表情不能清楚地传递信息时，可以通过语言反馈来确定说话者的意图。护士的面部表情常常会影响到患者的心情，因此，护士应该尽可能地用真诚的微笑面对患者。
(4) 目光的接触: 目光的接触通常是希望沟通的信号。在交谈期间保持目光的接触可以表示对对方的尊重以及希望听对方讲述, 也使人们彼此密切地观察。缺乏目光的接触可能表示焦虑、防御、不适或缺乏信心。然而, 在某些文化环境中, 例如亚洲某些地区的文化认为, 目光的接触是具有侵入性的, 是一种威胁。在这种情况下, 应减少或避免目光接触。

此外，目光接触的水平对沟通产生有意义的影响。护患沟通时，目光接触的理想水平是：坐在患者的对面，护士的眼睛和患者的眼睛在同一水平上，这样体现了护患间的平等关系，也表达了对患者的尊重。

(5) 手势: 手势用来描述和加强语气, 在表达思想和感情方面起到重要的作用。有时, 手势和其他非语言行为结合起来使用可以替代语言信息。例如, 当一位患者面部表情痛苦, 并且用手按住自己的腹部, 护士可以根据这两种非语言信息判断患者腹部疼痛。
(6) 触摸：是人际沟通时最亲密的动作。在护患沟通中，触摸是一种很有效的沟通方式，可以表达关心、体贴、理解、安慰、支持等情感，并给予患者安全感，增强患者的自信心，减轻焦虑。然而，触摸受性别、年龄、文化、性格及社会因素的影响，是一种非常个体化的行为，对不同的人具有不同的含义，也是一种易被误解的非语言表达方式。因此，护士在应用时，应注意患者的文化及社会背景、患者的反应，清楚自己触摸的护理意义，渐进性地对患者进行治疗性触摸，并严格限制触摸部位。总之，在专业范围内，审慎地、有选择地使用触摸对沟通是有促进作用的。

四、影响护患沟通的因素

(一) 个人因素

1. 生理、病理因素 包括年龄、性别、生长发育水平、疲劳程度、健康状态、疾病、是否疼痛、语言表达能力、听力等。生理、病理因素会影响患者信息的传递和接收。护士在与患者沟通前应准确评估患者有无影响沟通的生理、病理因素。
2. 情绪因素 如生气、焦虑、兴奋、紧张、敌对和悲伤等。情绪会导致个体错误地表达和理解信息。护士与患者沟通时应保持情绪平和，同时理解不良情绪对患者沟通的影响。
3. 感知、认知因素 受个人经历、教育背景和生活环境的影响，每个人对事物的感觉、解释和理解是不同的，从而影响沟通的效果。护患沟通前，护士应充分了解患者的社会背景，从而更好地理解患者。
4. 个性特征 一般而言，性格开朗、热情、善解人意的人容易沟通；而性格内向、敏感、固执、拘谨的人较难沟通。护士应根据患者的个性特征，采用相应的沟通技巧。
5. 语言技巧 语言技巧可以影响一个人对信息的编码和译码能力，即语言组织与表达能力以及对信息的解释能力。在护理工作中，护士应掌握一定的语言技巧，例如如何告知患者及家属坏消息、如何劝说发怒的患者等，以取得患者和家属的理解配合。

（二）环境因素

1. 物理环境 主要指环境的舒适度，包括空间、时间、光线、温湿度、噪声等。
2. 社会环境 主要指沟通环境的隐私性及安全性、沟通双方的人际关系、价值取向以及社会、文化和家庭背景等。

(三) 沟通过程中的因素

1. 改变话题 这是沟通中常见的错误。在沟通中, 护士可能通过直接改变主题的方式打断患者的话题或通过对患者谈话中不重要的方面做出反应以转移谈话的重点, 这样做可能阻碍患者说出有意义的信息或使患者误解护士在回避某些话题。
2. 将自己的观点和意见强加于人 在某些情况下，陈述个人的观点对他人可能是有帮助的，但并不总是这样。对护士来说能有效解决问题的方法，对患者来说不一定是最恰当的。所以，护士不要把自己的观点或方法强加给患者。
3. 提供错误的或不恰当的保证 指在没有恰当事实的情况下向患者做出保证。在临床护理工作中，常常会遇到这样的情况：当患者担忧病情、害怕治疗或紧张焦虑时，护士为了让患者高兴，会说一些肤浅的宽心话，给患者以虚假的保证。这种保证可能会误导患者，因此它是有害的。
4. 快速下结论 一般情况下，患者很少在谈话之初就说出自己的重点，如果快速下结论很容易导致这样的危险：护士未了解患者的全部情况，仅对患者的一部分问题做出反应，因此这种判断很可能是不正确的。同时，也显得护士缺乏耐心，从而阻碍护患沟通。
5. 主观判断 如护士反应：“你不应该这么想”，这种类型的反应通常有一种说教性，并且给患者传递一种信息：他或她的这种感觉是不恰当的或错误的。

五、沟通的常用技巧

(一)一般性沟通技巧

1. 倾听

(1) 倾听的概念: 倾听(listening)是信息接收者集中注意力将信息发出者所传递的所有信息(包括语言的和非语言的)进行分类、整理、评价和证实, 以便能够较好地了解信息发出者所说的话的真正含义。倾听需要护士“忘掉”自己, “整个人”参与进去, 并且试图去了解对方想要传递的“所有信息”。

(2）倾听的技巧

1）参与：是完全地注意对方，全神贯注地倾听。①准备花时间与患者交谈；②与患者保持适当的距离；③保持放松、舒适的姿势；④保持目光的接触；⑤避免分散注意力的动作；⑥给对方及时的反馈和适当的鼓励。
2）核实：是接收和给予反馈的方法，即核对个人的感觉。核实的方法有：①复述：把患者的话重复说一遍，但不加任何判断；②改述：将患者的话用自己的语言重新叙述，但要保持原意，且要突出重点；③澄清：将患者一些模糊的、不完整或不明确的叙述弄清楚；④总结：用简单、概括的方式将患者的话再叙述一遍。

核实的技巧有助于建立正确的同理心，包括：①仔细聆听；②观察患者的非语言行为；③试着去了解其含义；④直接询问患者以证实所理解的内容与患者想要表达的内容是否一致。在核实时，应注意留有一定的停顿时间，以便让患者纠正、修改或确认护士的理解。
3）反映：是将患者表达的语言和非语言信息展示给患者，以便患者能够重新评价他的沟通；或者在沟通出现停顿时，护士可以重述患者谈话中的最后一个词或句子以使患者确信护士正在倾听，从而鼓励患者继续展开他的叙述。同样，在对患者进行反映的时候，应注意留有一定的停顿时间，以便让患者纠正、修改或确认护士的理解。

2. 同理

(1) 同理的概念: 同理 (empathy) 是设身处地、以对方的立场去体会对方心境的心理历程。

(2) 同理他人的过程: 可分为两个阶段。

1）观察和确认阶段：指识别和确认患者的感受。这一层面强调的是感知觉技巧，要求护士根据患者的语言和非语言线索确认患者的情绪状态。因为在人际沟通中， $65\%$ 以上的社会性意义是通过非语言信息传递出来的。所以，敏锐地察觉伴随语言行为的非语言表达是护士了解患者所传递的真实感受的先决条件。
2) 适当的反应: 适当的反应需要护士运用良好的沟通技巧让患者知道: ①护士知道所发生事情的重要性; ②护士理解其心理感受; ③护士愿意听其继续讲下去; ④护士愿意给予安慰和帮助。

3.沉默

(1) 使用沉默技巧的意义: ① 给患者一定的时间考虑他的想法并回顾他所需要的信息; ② 使患者感到护士是真正用心在听; ③ 给护士时间以进一步组织问题和记录资料; ④ 给护士时间观察患者的非语言行为; ⑤ 当患者遭到情绪打击时 (例如哭泣), 保持沉默可以给患者提供情感支持。
(2) 沉默所传递的信息: ①患者可能表示很舒服, 而且对护患关系感到满意, 继续谈话已经没有必要; ②患者可能想表明他有能力应对所有的事情而不需要护士的帮助; ③患者可能在探究自己的情感, 沉默代表“我需要时间想一想”; ④患者可能有些担心和害怕, 用沉默的方式来逃避所受到的威胁。
(3) 使用沉默的要求: 护士应学会使用沉默的技巧, 能够适应沉默的气氛。护士可以通过说下面的话而允许患者保持沉默: “如果您不想说话就可以不说。不过, 我非常愿意在这里陪着您。”
(4) 打破沉默的方法: 沉默是一种重要的治疗工具。然而, 不能一直保持沉默, 在适当的时候, 需要打破沉默。可以通过下列问话来适时打破沉默: ① “您是不是还想说些什么? (停顿一下) 如果没有的话, 我想我们可以讨论一些别的问题。” ② “您能告诉我您现在正在想些什么吗?” ③ “您看起来很安静, 您是否可以告诉我这个问题对您造成的困扰?” ④ 当患者在话说到一半的时候突然停下来, 护士可以说: “还有呢?” 或 “后来呢?” 或重复其前面所说的最后一句话来帮助患者继续说下去。

4. 解决问题 以解决问题为目的的沟通技巧包括收集资料、紧扣主题、总结及提供信息。

(1) 收集资料: 主要通过向患者提出问题来收集资料。问题一般分为两种: ①开放性问题: 问题范围广, 任由患者说出自己的意见、观点和感受。如“张先生, 您今天感觉如何?” ②封闭性问题: 问题范围窄, 只要求患者回答“是”或“不是”, 或做一些简单的选择。在提问中, 可交替选择上述两种类型问题提问, 但应避免诱导性的问题, 如“您是不是觉得有点儿恶心?”。
(2) 紧扣主题: 将交谈的中心集中在信息的关键要素或概念上。许多患者不清楚自己健康史中哪一点或哪几点是最有意义的, 这时就需要进一步提问, 以引导谈话的中心集中在主要问题上。
(3) 总结: 是对相互作用的主要方面进行简明的回顾。总结可以带来满足感并有效地结束交谈, 它在护患关系的终止期有特别的帮助意义。
(4) 提供信息: 指向患者提供一些他们想知道而且也有权利知道的相关信息, 这样患者可以做出决定, 减轻焦虑, 增强安全感。通常情况下, 对患者隐瞒信息是没有益处的, 特别是当患者寻求这些信息的时候。

（二）组织治疗性会谈的技巧

1. 治疗性会谈的概念 治疗性会谈(therapeutic conversation)是护患双方围绕与患者健康有关的内容进行的有目的的、高度专业化的沟通过程。

2. 治疗性会谈的过程

(1) 准备会谈阶段: ①通过阅读病历或向其他健康服务人员咨询, 全面了解患者的情况; ②明确会谈的目标; ③根据设定的目标确定具体的会谈内容, 列出提纲; ④根据患者的病情以及入院的时间选择会谈时间; ⑤准备会谈环境, 保证环境安静及私密性; ⑥提前通知患者会谈时间, 并保证患者在良好的身心条件下会谈; ⑦护士自身准备: 仪表端庄, 态度和蔼可亲, 言谈得体, 让患者产生信任感。
(2) 开始会谈阶段: 在会谈开始时, 第一印象非常重要。护士需要: ①有礼貌地称呼患者, 使患者

有相互平等、相互尊重的感觉；②主动介绍自己，如自己的姓名及职责范围，使患者产生信任感；③说明会谈的目的、所需要的时间；④创造一个无拘束的会谈气氛；⑤帮助患者采取适当的体位。

(3) 正式会谈阶段：在经过短暂的相互熟悉之后，护患将进入正式会谈阶段，即将话题转向既定的讨论重点上。护士应注意：①根据会谈的目标提问，所提问题应简明；根据患者的社会文化背景、年龄、职业等差异选择不同的问题表达方式和通俗易懂的语言。一般以开放、间接的问题提问，必要时以封闭式问题引导，同时运用进一步的提问来澄清一些模糊的答案。②注意自己非语言行为的表达，并注意观察患者的非语言行为，以获得准确的信息。③应用各种沟通技巧以加强会谈的效果。④及时做好会谈记录。记录要简明扼要，以集中精力于交谈、聆听上。次要的信息在交谈后及时补记。
(4)结束会谈阶段：顺利地结束会谈可以为下一次会谈打下良好的基础，因此，在会谈结束时护士需要做的是：①提醒患者会谈的预定时间已到，让患者有心理准备；②简要总结会谈的内容；③尽量不要再提出新问题，若患者提问，可另约时间交谈；④询问患者有没有补充，这样可以弥补护士没有想到的内容；⑤对患者表示感谢，并安排患者休息；⑥必要时预约下次会谈。

（三）与特殊患者沟通的技巧

在临床护理工作中，护士会遇到各种各样的患者，每位患者患病的种类、疾病的严重程度、个人经历、文化背景以及宗教信仰都存在差异，同时，患者患病后的表现也千差万别，因此，护士需要针对患者的具体情境选择恰当的沟通技巧。

1. 发怒患者 发怒通常是一种害怕、焦虑或无助的征象。患者发怒通常不是真的指向护士或其他医务人员，而是患者知道自己患了某种严重的疾病，以愤怒的形式来发泄自己的害怕、悲哀、焦虑等情感。护士应将患者的愤怒、生气看作是一种应激反应，并将沟通的重点放在对患者的愤怒做出正面的反应上，尽量为患者提供宣泄情感的机会，同时运用倾听技巧了解患者的感受及愤怒的原因，并表示接受和理解，尽可能及时满足患者的需要，使其恢复正常的情绪状态。

2. 哭泣患者 当患者遇到较大的心理打击时，往往会出现哀伤、哭泣等悲哀反应。哭泣有利于情绪的宣泄，因此是一种对健康有益的应激反应。一个因悲伤而哭泣的人，若过早被制止，他会感到内心强烈的情绪无法表达出来，可能会采取另外一些不健康的形式来发泄自己的情绪。所以，如果患者想哭的时候，让其自由宣泄是很重要的，应该鼓励患者及时说出哭泣的原因，表达自己的悲哀。根据患者的需要允许其独处或尽可能陪伴、安抚患者，帮助患者度过悲哀心理时期。

3. 抑郁患者 当患者觉得自己对家庭、社会没有价值，往往表现为抑郁，甚至有自杀倾向。抑郁的患者往往说话迟缓、注意力不集中、反应简单、很少或不主动说话。在与抑郁患者沟通时，应尽量用亲切和蔼的态度表示体贴及关怀，以简短的话语向患者提问，及时对患者的需要做出反应，使患者感受到护士的关心和重视。

4. 感知觉障碍患者 与有听力或视力等感知觉障碍的患者沟通时，首先不要加重这类患者的自卑感，运用亲切的语言或非语言形式创造良好的沟通氛围，然后采取有针对性的、有效的方法努力达到沟通的目的。如对听力障碍的患者，可以运用非语言沟通技巧(如面部表情、手势、图片)与患者沟通。对视力障碍的患者，可以运用恰当的触摸让患者感受到护士的关心。在接近或离开感知觉障碍的患者时要及时告知，不要使用患者不能感知的非语言沟通。

5. 危重患者 与危重患者沟通时，应以不加重患者负担为前提。交谈时间尽量缩短，提问以封闭性问题为好，或更多地使用非语言方式进行沟通。对意识障碍的患者，可以用同样的语调重复一句话，反复与患者交谈，以观察患者的反应。对昏迷患者，可根据具体情况适当增加刺激，如触摸患者、对患者讲话，观察患者是否有反应。

6. 不合作患者 此类患者表现为不遵守医院的各项规章制度、不愿与医务人员配合、不服从治疗护理等。由于患者不合作，护患之间可能会产生矛盾，护士有时会感到沮丧。此时，护士要有足够的耐心，主动与患者沟通，观察患者行为，了解其不合作的真正原因，使患者能面对现实，积极配合治疗与护理。

7. 要求过高患者 此类患者对他人要求很高，时常抱怨周围的一切。护士首先要理解患者的行为。一般要求过高的患者可能认为自己患病后没有得到他人足够的重视及同情，从而以提高要求的方法来唤起他人的重视，特别是长期住院的患者更是如此。此时，护士应多与患者沟通，仔细观察患者的表现，允许患者抱怨，对患者的合理要求及时做出回应。

第六节 护理理论

一、概述

护理学是一个独立的学科，除了引用其他学科的理论作为护理学的一般理论外，还必须建立自己独特的理论体系，以指导和促进护理实践发展。护理理论(nursing theory)可以界定为描述护理领域的现象，解释现象之间的关系，预测护理结果或说明护理照护事实的概念化体系。

（一）护理理论的演进

随着护理学科的发展，护理理论的演进主要经历了以下几个阶段：南丁格尔时代(19世纪60年代)、哥伦比亚大学学派时代(20世纪50年代)、耶鲁大学学派时代(20世纪60年代)、理论加速发展时期(20世纪70年代)、理论稳定发展时期(20世纪80年代)和理论的多元化发展时期(20世纪90年代)。

弗洛伦斯·南丁格尔被认为是世界上第一位护理理论家, 她建立了护理学的理论基础, 发展了有关健康和护理的概念以及护理学的环境理论。到了 20 世纪 50 年代, 护理学是一门科学的观点被普遍接受, 护理理论的发展到了重要转折点。1952 年, 美国《护理研究》杂志的创刊成为护理理论发展的重要里程碑。这一期刊为开展以理论为基础的护理研究提供了园地。此期, 美国哥伦比亚大学的护理学者开始借鉴其他学科的知识发展护理理论, 尝试构建能解释护理现象, 阐明护理本质、目标和功能的护理理论或概念模式。这一阶段的代表人物及其理论有: 佩普劳(Peplau HE)的人际关系模式、韩德森(Henderson V)的护理本质学说、约翰逊(Johnson DE)的行为系统模式等。到了 20 世纪 60 年代, 美国耶鲁大学的护理学者提出了护理理论的定义以及发展护理理论的目的, 这一阶段的代表人物及其理论有: 奥兰多(Orlando IJ)的护理程序理论、威登巴奇(Wiedenbach E)的规定性理论等。到 20 世纪 70~80 年代, 护理理论迅速发展, 许多理论在这个阶段形成。本节仅对在我国应用较多的几个护理模式和学说做概要性的阐述。

（二）护理理论的功能

1. 提供专业知识基础 护理理论为护士开展护理实践提供理论依据和知识基础。此外，护理理论还能促进护士质疑护理实践的价值和假设，从而加深对护理的认识，确立自己的专业信念。因此，护理理论能推动护理实践，加强护理研究。
2. 增进交流 护理工作交流包括与护理对象、同行、其他卫生保健人员的交流。由于每个人使用的概念既抽象又具有高度的个性化，因此，护士拥有相同的理论基础和名词术语，可方便同行之间以及与其他专业人员之间的交流。
3. 增强护理专业的自主性 作为一门学科，护理学在健康保健活动中具有独特的功能和贡献，而护理理论的发展和应用，更加说明了这一点，表现为：①护理学科拥有了自己独特的知识体系后，赋予了护士开展护理照护的自主权利；②以坚实的专业理论为基础的护理照护行为受到人们的信任和尊敬；③护理理论使护理照护变得有据可依，加强了对护理照护质量的控制；④由于护理照护确实能产生与众不同的效果，说明护理专业的价值，这使得护理学科变得更加独立自主。

二、奥瑞姆的自护理论

奥瑞姆(Orem DE)是美国著名的护理理论家。1930年毕业于华盛顿普鲁维修斯医院的护士学校；1939年和1945年分别获得美国天主教大学护理学学士和护理教育学硕士学位；1976年获乔治城大

学荣誉博士学位，并获得天主教大学护理理论阿洛明成就奖。奥瑞姆曾先后担任过临床护士、护士长、实习带教老师、护理部主任、护理教育咨询专家、护理研究者等多种角色，在护理临床、护理教育、护理管理等方面有着丰富的经验。

1971年，奥瑞姆出版了《护理：实践的概念》(Nursing: Concepts of Practice)一书，系统阐述了她的自护理论(self-care theory)。自护理论将护理的任务确定为帮助患者进行自我护理，满足其自护需求，护理的目标是提高患者的自护能力。该理论认为个人应该对其健康负责，必要的护理介入只是为了帮助个体提高自我照护的能力，护理的最终目标是恢复和增强个体乃至整个社会的自护能力。

（一）理论的基本内容

奥瑞姆的自护理论主要由“自护理论”“自护缺陷理论”和“护理系统理论”组成。

1. 自护理论 每个人都有自护需要，且因不同的健康状况和生长发育阶段而不同。自护理论包括以下核心概念：

(1) 自护(self-care):又称自我护理,是指个体所独立完成的、贯穿于生命全过程的、旨在维持和促进个体完好状态的一系列活动。这些活动包括:①维持健康;②预防疾病;③自我诊断、自我用药、自我治疗;④参加康复活动。人具有自护的潜能,在个体的成长过程中、在日常生活中,通过学习或经他人指导和帮助获得发展。
(2)自护力量(self-care agency)：是指个体进行自护的能力。奥瑞姆认为人的自护力量包括以下10个主要方面：①重视和警惕危害因素的能力；②控制和利用体能的能力；③控制躯体运动的能力；④认识疾病和预防复发的能力；⑤目标指向自护的行为动机；⑥对健康问题的判断和做出自护决策的能力；⑦学习和运用与疾病治疗和康复相关的知识和技能的能力；⑧与医护人员有效沟通；⑨有效调整自我照顾行为的能力；⑩从个人、家庭、社区和社会各方面寻求支持和帮助的能力。

与自护力量相对应的是依赖性照护力量(dependent care agency)，指对被依赖者提供护理或照顾他人的能力，包括照顾婴儿、老年人或患者、残疾人和那些部分不能或完全不能自护的人的能力。

(3)治疗性自护需要(therapeutic self-care demand)：指个体在某一阶段自护需要的总和，奥瑞姆将人的自护需要分为3类：

1. 一般的自护需要: 指所有的人都具有的、维持人的生存与繁衍的需求, 包括 6 个方面: ①摄入足够的空气、水、食物; ②提供与排泄和分泌有关的照护; ③维持活动和休息的平衡; ④维持独处和社会交往的平衡; ⑤避免对生命和健康不利的因素; ⑥满足个体符合社会期望的渴望。
2. 发展的自护需要: 指在人生长发展过程各阶段产生的特殊需要和在发展过程中出现不利情况时引发的需求。前者如青春期、怀孕期、更年期产生的需要, 后者如丧亲、失业等产生的调整、应对的需要。
   3）健康不佳时的自护需要：指个体在疾病、创伤或在诊断、治疗过程中产生的需求，包括寻求专业帮助、执行规定的治疗、改变自我概念、学会适应疾病和治疗状态下良好的生活等。
   (4) 基本条件因素(general conditions factors): 是反映个体生活状况特征及其生活条件的一些因素。可以归纳为以下 10 个: ① 年龄; ② 性别; ③ 生长发展阶段; ④ 健康状态; ⑤ 社会文化背景; ⑥ 卫生健康因素 (医疗诊断、治疗); ⑦ 家庭系统; ⑧ 生活方式; ⑨ 环境因素; ⑩ 可得到的资源及利用状况。这些因素会影响个体的自护需要和自护能力。

2. 自护缺陷理论 自护缺陷(self-care deficiency)是指自护力量不足以满足自护需求。自护缺陷理论是奥瑞姆自护理论的核心，存在与健康相关的自护缺陷是确定患者需要专业护理的标准。与之相对应的是依赖性照护缺陷(dependent self-care deficit)，即照顾者的能力无法满足被照顾者的自护需要。当存在自护缺陷或依赖性照护缺陷时，就需要护士提供专业的护理帮助。
3. 护理系统理论 护理系统(nursing system)是护士为患者所提供的护理行为和患者自身的行为所构成的行为系统。其结构阐述了为满足患者的治疗性自护需要，护士与患者各自需要承担和实施的护理内容及护理措施的作用。奥瑞姆界定了3类护理系统(图6-5):

(1) 完全补偿系统 (wholly compensatory system): 即由护士提供全部的护理来满足个体的所有需求。该类系统适用于没有能力进行自护活动、需要给予全面护理帮助的患者, 例如,昏迷患者、瘫痪患者和智障患者等。
(2)部分补偿系统(partly compensatory system)：即由护士和患者共同实施护理措施。护士帮助患者完成自护活动，弥补患者自护方面的不足；患者应尽力完成本人所能独立完成的部分，满足自护需求。该类系统适用于只能执行部分自护活动的个体，例如刚经历过手术的患者需要护士协助其生活护理。
(3) 辅助-教育系统(supportive-educative system): 此类系统适用于在护士的教育和帮助下能够进行自护活动的个体, 即患者有能力自护, 但需要护士提供心理上的支持、技术上的指导以及提供一个所需要的环境。在这个系统中, 护士的职责从前两个系统的“替他做”“帮他做”过渡为“教会-支持他做”。例如, 教会糖尿病患者监控自己的血糖水平。

奥瑞姆认为护理系统是一个动态的行为系统，护士根据患者的自护能力和治疗性的自

图6-5 奥瑞姆的护理系统示意图

护需要来决定护理系统的类别。因此，对同一个患者在不同的时期提供的护理系统是不同的。如择期手术患者，入院时应用辅助-教育系统，术前准备应用部分补偿系统，术后麻醉清醒前应用完全补偿系统，清醒后应用部分补偿系统，出院前又应用辅助-教育系统。

综上所述，自护理论、自护缺陷理论和护理系统理论共同构成了自护理论。自护理论解决“什么是自护？人有哪些自护需求？”的问题；自护缺陷理论解决“什么时候需要护理？”的问题；护理系统理论解决“如何通过护理系统帮助个体满足其治疗性自护需求？”的问题。护士首先应评估患者的自护需要、自护能力及其基本条件因素，当个体的自护力量能够满足自护需要时，个体完成自护。当个体的自护力量不能满足其自护需要，则产生自护缺陷，需要护士根据患者自护缺陷的主要原因和性质，启动相应的护理系统，给予必要的护理支持(图6-6)。

（二）在护理中的应用

在临床和社区护理中，自护理论指导护士帮助患者树立自我照护的意识，教会其自我管理疾病、调整生活方式的方法，提高自护能力，以适应社会、家庭和个人发展的需要。在护理教育方面，据国际Orem协会统计，全球至少有45个护理学院将奥瑞姆的自护缺陷理论作为课程设置的理论框架。在护理科研方面，许多研究者根据自护模式发展研究工具，研究各类患者的自护行为及其影响因素，从而推动人类健康水平的提高。

三、罗伊的适应模式

卡里斯塔·罗伊(Roy C)是闻名世界的当代美国护理理论家,美国护理研究院院士(Fellow of the American Academy of Nursing, FAAN)。1963年毕业于洛杉矶的蒙特·圣玛丽学院,获护理学士学位;1966年获加州大学洛杉矶分校的护理学硕士学位;1973年和1977年罗伊又分别获得加州大学的社会学硕士学位和社会学博士学位。1983—1985年期间,罗伊获得加州大学旧金山分校约翰逊基金资

图6-6 奥瑞姆的自护理论结构示意图

助,在该校从事神经护理学方面的博士后研究,成为该领域的临床护理专家。罗伊工作经历丰富,从事过临床护士、护理教师、护理部主任等工作。1964年,罗伊在她的硕士毕业论文中提出了适应模式。1970年,罗伊在《护理瞭望》(Nursing Outlook)杂志上发表了她的适应模式的概念框架(adaptation: a conceptual framework for nursing),受到护理界的广泛关注。1974年,罗伊的理论专著《罗伊的适应模式》正式出版。适应模式探讨了人作为一个适应系统面对环境中各种刺激的适应层面与适应过程。当护理对象不能适应内外部环境的变化时,就会产生护理的需求。护理的目标是帮助人们通过生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖等适应方式达到整体性适应。

（一）理论的基本假说

罗伊适应模式的科学假设源于贝塔朗菲的一般系统理论和赫尔森的适应理论，包括：①人是具有生物、心理、社会属性的整体的人；②人具有创造力；③人的行为受思维和感知的调节；④人的行为不是随意的，而是具有较强的目的性；⑤人处于对环境变化不断反应的状态；人与环境互动与整合的结果就是适应；⑥为了达到生存、成长、繁衍、主宰和自我实现，人必须适应；⑦适应是人对内外界环境变化做出的积极反应；⑧适应行为是适应水平的反映，也是主要刺激、相关刺激和剩余刺激的总和效应；⑨个人所能承受或应对刺激源的范围与强度构成个体的适应水平；⑩适应水平具有个体差异性和动态变化性；⑪人们通过运用先天和后天获得的生理、心理、社会应对机制适应不断变化的世界；⑫人有4种适应方式：生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖；⑬人际关系对于适应非常重要。

(二) 理论的基本内容

1. 适应模式(adaptation model) 罗伊认为, 适应(adaptation)是个体或群体通过思考和感觉, 运用有意识的选择去建立人和环境之间整合的过程与结果。人是一个整体性的适应系统(adaptation system), 即人(个体或群体)是为了达到与环境的适应所进行整体运作的系统, 其结构包括5部分, 即输入、控制、效应器、输出和反馈。输入由刺激和个体的适应水平两部分组成。适应系统的内在控制

过程, 也就是通常所称的应对机制, 包括两对调节机制, 即生理调节机制和认知调节机制。这两对调节机制形成 4 种适应方式, 即生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖, 表现为适应反应和 / 或无效反应 (图 6-7)。

图6-7 罗伊的适应模式示意图

2. 刺激与适应水平

(1) 刺激(stimuli):指能激发个体反应的任何信息、物质和能量单位。罗伊将环境中的刺激分为3种:
1）主要刺激：指立即直接作用于机体，引起机体发生反应的内外部刺激。如对于一个遭遇外伤的患者，疼痛就是一个主要刺激。
2）相关刺激：指所有可以对主要刺激所致的反应产生正性或负性影响的其他内外部刺激。这些刺激是可以观察到的、可测量的或是由本人直接诉说的。如一个发热的患者会因为所处环境闷热不通风而加重症状，那么环境因素就是影响发热这一主要刺激的相关刺激。
3）剩余刺激：指可能引起机体反应，但其影响作用不确切或未被证实的刺激。如一个恐惧黑夜的人，可能曾经有过在黑夜中受到惊吓的经历，但他并未提及这样的经历。
(2)适应水平(adaptive level)：指个人所能承受或应对刺激源的范围与强度。若把适应水平看作一条直线，则其适应区在该线上下两条虚线之间，这就是个体的适应能力范围。当刺激作用于适应范围内，输出的是适应性反应；反之，输出的是无效反应。每个个体的适应水平都是不同的，并处于不断地变化中。
3. 应对机制(coping mechanism)指有机体作为一个适应系统，面临刺激时的内部控制过程。罗伊将人的应对机制分为生理调节机制和认知调节机制。生理调节机制是人先天具备的应对机制，它通过神经-化学-内分泌过程调节与控制个体对刺激的自主反应，也由输入、控制过程和输出三部分组成。认知调节机制是人后天习得的一种应对机制，其刺激也可来自内部和外部。认知调节机制主要通过大脑的高级功能，包括感知与加工信息、学习、判断、情感调控4个认知-情感途径，调节与控制个体对刺激的自主反应。为增进适应和维护人的完整性，各调节机制常需协调一致、共同发挥作用。
4. 适应方式(adaptive model)又称效应器(effector),是指机体应对机制的具体适应活动和表现形式,包括以下4个方面:
(1) 生理功能: 涉及与机体的基本生理需求有关的适应方式, 包括水和电解质、活动和休息、循环和氧合、营养和排泄、体温调节、感觉以及神经和内分泌功能。生理功能反映个体的生理完整性, 即生理健康水平。
(2) 自我概念: 由躯体自我和心理自我组成。躯体自我包括躯体感觉(体感)和躯体心像(体像), 心理自我包括自我理想化、自我一致性和道德-伦理-精神自我。自我概念反映个体的心理与精神完整性, 即心理与精神的健康状况。
(3) 角色功能: 由社会整体性需求所决定, 与个体既定的社会地位所承担的责任有关。角色功能

反映个体的社会完整性，即社会健康状况。

(4) 相互依赖: 包括个体与对其有重要影响的人和支持系统之间的关系。相互依赖行为是个体社会完整性的表现, 与情感和精神健康密切相关。
5. 适应反应 是个体对刺激的调节与控制所产生的对人的生存、成长、繁衍、自主、自我实现以及群体的稳定与成长起促进作用的行为反应。
6. 无效反应 是个体对刺激的调节与控制所产生的对人的生存、成长、繁衍、自主、自我实现以及群体的稳定与成长起威胁和阻碍作用的行为反应。

（三）在护理中的应用

在临床护理中，适应模式可以指导护士做好护理对象适应方式、刺激因素等方面的个性化评估，制订相应的护理计划并实施，调控影响护理对象的各种刺激，扩大护理对象的适应范围，以提高患者的应对能力和适应水平。在护理教育中，罗伊的适应模式被运用于指导制订各层次护理课程设置的概念化框架，使学生明确护理的目的是促进和改善不同健康疾病状态下的人在生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面的适应能力与适应反应。在护理研究领域，罗伊的适应模式被用作理论框架来开发研究工具，探索多种类型患者及家属的体验和反应。

四、纽曼的系统模式

贝蒂·纽曼(Neuman B)是美国当代著名的护理理论家、美国护理研究院院士。1957年获得加州大学护理学学士学位；1966年获得精神卫生和公共卫生咨询的硕士学位；1985年获西太平洋大学临床心理学博士学位。纽曼是精神卫生护理领域的先驱者，先后担任过社区卫生保健护士和心理咨询师。

1972年，纽曼首次发表了系统模式。1982年，纽曼的专著《纽曼的系统模式：在护理教育和护理实践中的应用》正式出版。系统模式(systemic model)是用整体观、系统观探讨应激对个人的影响以及个体的调节反应和重建平衡能力的护理模式。

（一）理论的基本内容

纽曼的系统模式描述了一个综合的、以开放系统为基础的护理框架。该模式由4部分构成，即与环境互动的人、应激源、反应和预防(图6-8)。在该理论框架的指导下，护士可恰当地利用各级预防的护理干预方式来恢复、维持和促进护理对象的健康。

图6-8 纽曼的系统模式示意图

1. 人 纽曼系统模式中，人被定义为是一个与环境持续互动的开放系统，并用围绕着一个核心的一系列同心圆来表示其结构。

(1) 基本结构(basic structure): 又称能量源, 位于核心区域。它包括生物体的基本生命维持因素,例如基因类型、解剖结构、生理功能、认知能力、自我概念等。基本结构受到个体的生理、心理、社会文化、生长和精神5个变量的功能状态及其相互作用的影响。当能量源储存大于需求时, 个体保持稳定和平衡。
(2) 抵抗线 (lines of resistance): 为紧贴基本结构外层的一系列虚线圈, 其功能是保护基本结构的稳定、完整及功能正常和恢复正常防御线。抵抗线包括免疫功能、遗传特征、适应性生理机制、应对行为等, 个体抵抗线的强弱因人而异。当应激源入侵防御线时, 抵抗线被激活。一旦抵抗线无效, 个体能量耗竭, 甚至死亡。
(3) 正常防御线(normal line of defense): 是位于抵抗线外围的一层实线圈, 是机体防御系统的主体, 它是个体在生长发育以及与环境持续互动的过程中, 对环境中的应激源的不断调节、应对和适应后形成。该防线的强弱由个体的生理、心理、社会文化、生长和精神 5 个变量对应激源的适应和调节程度所决定。正常防御线是动态的, 可扩展和收缩, 但其变化比弹性防御线慢得多。这种动态变化反映了个体的健康状态或稳定、适应状态的增进或削弱。一旦应激源入侵正常防御线, 个体发生应激反应, 表现为稳定性降低和疾病。
(4) 弹性防御线(flexible line of defense): 是最外层的虚线圈, 它是一个保护性缓冲器, 常处于波动之中, 可以因受一定变量的影响在短的时间内发生急速变化。一般而言, 弹性防御线越宽, 距正常防御线越远, 其缓冲、保护作用越强。弹性防御线受个体生长发育状况、身体状况、心理状况、认知能力、社会关系、文化习俗、精神信仰等多种因素的影响。例如, 在营养不良、严重焦虑、家庭变故等情况下, 弹性防御线会削弱。弹性防御线的主要功能是: 防止应激源入侵, 缓冲与保护正常防线。

纽曼认为，人的3种防御机制的抵抗效能取决于生理、心理、社会文化、生长和精神5个变量的相互作用。3条防御线的相互关系是：弹性防御线保护正常防御线，抵抗线保护基本结构。当个体遇到应激源时，弹性防御线首先激活以防止应激源入侵。若弹性防御线抵抗无效，应激源侵入正常防御线，人体发生反应，出现症状。此时，抵抗线被激活，当抵抗有效，个体恢复健康状态。

2. 应激源 纽曼将应激源(stressor)定义为：能突破机体防线，引发紧张和威胁个体稳定和平衡的所有刺激。纽曼将应激源分为3类：

(1) 个体内部应激源: 指来源于个体内部, 与个体的内环境相关的应激源, 例如疼痛、愤怒、自尊受损等。
(2)人际间应激源：指来源于2个或2个以上个体之间的在近距离内作用的应激源，例如护患冲突、家庭关系危机等。
(3) 个体外部应激源: 指来源于个体系统之外, 并且作用的距离比人际间应激源更远的应激源, 例如物理环境改变、社会相关政策变化等。

3. 护理 纽曼强调护理的整体性和系统性。她用重建这个概念来阐明护理干预活动。重建(reconstitution)是指个体对来自内外部环境的应激源的应对,达到适应的过程。护理干预活动的目的即控制应激源或增强人体防御系统的功能,以帮助护理对象个体系统的平衡和稳定。这些护理干预活动是按3种预防水平实施的:

(1) 一级预防(primary prevention): 当怀疑或发现应激源存在而应激反应尚未发生时, 为保护正常防御线和增强弹性防御线, 防止应激源入侵和应激反应产生而采取的措施。一级预防的内容与预防保健和健康教育有着密切的联系, 例如预防接种、肌肉放松训练、建立健康的生活方式、个体的健康教育等。
(2) 二级预防 (secondary prevention): 应激源穿过正常防御线导致机体发生应激反应时, 二级预防可增强内部抵抗线, 减轻和消除应激反应, 以保护基本结构。其目标是通过适当的症状管理, 纠正不适应, 恢复稳定性, 保存能量, 恢复健康。二级预防的内容包括: 早期发现疾病、形成护理诊断、制订护理目标、干预措施以及评价标准。

(3)三级预防(tertiary prevention)：机体恢复稳定性时，为进一步促进结构和功能的重建，达到彻底康复而采取的干预活动。三级预防的内容包括：通过健康教育协助预防应激反应重复产生，促使个体系统达到再适应、稳定并重返健康。

（二）在护理中的应用

在临床护理实践中，纽曼的系统模式指导护士针对个体的基本结构和各防线特征以及个体内部、人际间以及个体外部的应激源进行评估，运用三级预防进行护理干预。在护理教育中，系统模式已被用于多个国家和地区的各个层次的护理教育，其整体观、三级预防概念为课程建设、教学评价工具开发和教学效果评价提供了有效的概念框架。在护理科研中，系统模式是应用最广泛的理论模式之一，可以作为相关护理现象的质性研究以及评价护理干预效果的量性研究的理论框架，或直接运用于改善患者应激反应的护理研究。在护理管理中，系统模式为社区卫生管理和医院护理管理部门的结构和功能进行重组提供了理论框架，对确定管理行为和领导角色具有重要理论意义。

五、华生的人文关怀学说

琼·华生(Watson J)是美国当代著名的护理理论家、美国护理研究院院士。1964年毕业于科罗拉多大学，获护理学学士学位；1966年获该校精神卫生护理学硕士学位；1973年获得该校教育心理学和咨询学博士学位。华生曾担任护理教师、护理学院院长、护理部副主任等工作，还担任过美国护理联盟的主席。华生组建了科罗拉多大学丹佛人性化照护中心，该中心是美国第一个以护理为主的多学科合作中心，提出将艺术、人文科学、社会科学、行为科学整合到人性化照护和康复过程中。

1979年，华生出版了第一本专著《护理：照护的哲学和科学》(Nursing: the Philosophy and Science of Caring), 1985年出版了第二本专著《护理：人性的科学和人性的关怀》(Nursing: Human Science and Human Care), 建立并发展了人文关怀学说。华生是第一个将“护理”和“人文关怀”结合的护理学者，在国际护理界获得了极高的称誉。

（一）理论的基本内容

1. 基本假说 包括：①人文关怀只有通过人际间的互动才有可能有效实施；②人文关怀是促使人类需要得以满足不可缺少的因素；③有效的人文关怀促进了人们的健康和个体以及家庭的发展；④人文关怀应用发展的眼光看待个体；⑤人文关怀性的环境为个体潜在发展提供可能，并允许个体为自己选择最佳行动；⑥护理关怀比治疗更具有健康的意义；⑦关怀将生物学知识和人类行为学知识整合，以促进健康、帮助患者，因此，关怀照护科学是治疗科学的补充；⑧人文关怀是护理的核心。

华生认为，关怀照护是护理为人类提供的最有价值的实践活动。疾病可以通过治疗而痊愈，但如果缺乏关怀照护，则健康无法最终实现。

2.十大关怀要素 华生认为十大关怀要素(10 caring factors)是护理人文关怀实践的指南，护士应具备关怀能力为护理对象提供健康保健。十大关怀要素中的前3个要素被华生称为“人文关怀学说的哲学基础”。

(1) 形成人文利他主义的价值体系: 人文利他主义价值体系 (humanistic-altruistic system of values) 是十大关怀要素的核心, 是指通过给予和扩展达到自我满足。人文关怀是以人文观和利他行为为基础, 其中人文观体现在护士的自我价值观、信念、文化互动以及对个人成长经历的反省; 利他行为表现为实行人道主义精神, 对患者尊重、同情、关心和救助的奉献精神。
(2) 灌输信心和希望：华生人文关怀学说的独特之处在于强调精神和心理因素对康复的作用。护士可以通过专注、沉思、强化精神信仰等方法为患者带来一种安适感，达到机体多维度的协调和平衡。护理的功能包括：理解患者的信仰和价值观，尊重患者的尊严、权利、责任，促进康复的信念。
(3) 培养对自我和他人的敏感性: 对自我和对他人的敏感性可使护士达到自我接受、自我发展、促进护士和患者的互动。对自我的敏感性, 表现为善于反省自我, 不断总结提高; 对他人的敏感性表现为善于察言观色, 能够从患者的表情、动作、语音、语调等细节发现患者的需要, 并及时做出判断和反

应。敏感性高的人易于感受他人的痛苦，产生同理心。

(4) 建立帮助与信任的关系：华生认为，护理的核心是指导护患关系的形成，而不是护理实践的任务和程序，护患之间的帮助-信任关系对形成互动性关怀照护关系极为关键。华生界定帮助与信任关系的特征为：和谐性、移情、非占有性热诚、有效沟通，即护患互动过程中保持真实、诚恳、开放和利他性，护士要理解患者的感受，积极地接纳患者，与之进行语言和非语言的沟通。
(5) 促进并接受正性和负性的感受: 在护患关系形成的过程中, 护士要鼓励患者表达各种感受, 并具有对患者的正性或负性感受给予恰当反应的能力。在患者表达负性感受的时候, 护士应该表示同情、理解, 运用语言或非语言技术给予患者安慰和支持, 为患者灌注信心和希望。
(6) 系统地运用科学的解决问题的方法进行决策: 华生认为, 如果没有科学的解决问题的方法的指导, 则不可能形成有效的护理实践, 甚至会给患者带来伤害。科学的解决问题的方法是唯一可以控制和预测的方法。护理程序为解决护理问题提供了科学的程序和方法。
(7) 促进人际间的教与学: 护患关系形成的过程中, 护士应充分了解患者的认知水平和学习需求, 将知识转化为患者个体化的信息, 增强患者对自身健康的控制感。患者应明确表达自己的学习需求, 对自己的健康负责。教学互动是护患关系的重要组成部分, 能够促进患者身心恢复健康。
(8) 提供支持性、保护性或矫正性的生理、心理、社会文化和精神的环境：护士应认识到内部环境和外部环境对个体健康和疾病的影响。个体的内部环境包括其心理、精神和社会文化信仰等，个体的外部环境包括舒适、安全、清洁、适宜、隐私是否得到保护等。内外部环境相互影响、相互依赖，直接影响患者的安全感和舒适感。护士应为患者提供清洁的、舒适的环境，同时还应为患者提供安慰、安全感并尊重其隐私，增强患者的自我价值感和自尊感，从而达到预防疾病、增进健康、提高生活满意度的目标。
(9) 帮助患者满足人性的需要: 华生根据马斯洛的需要层次论发展形成了她的人文关怀学说中的人性需求 (human needs) 层次: ①生存性需求: 为低层次的生物学需求, 包括对空气、水、食物、排泄等的需求; ②功能性需求: 为低层次的生理心理需求, 包括对活动、安静、安全感的需求; ③整合性需求: 为高层次的心理社会需求, 包括对成就感、归属的需求; ④发展性需求: 为高层次的人际间需求, 包括对自我实现的需求。评估和满足患者的需求是护士的主要职责。评估需求应当注重人性需求的整体性和动态性。整体性评估是指除了评估患者的生理需求外, 还要根据患者的年龄、文化背景等特点, 注重其内隐的人文关怀需求的评估。动态性评估是指根据患者病情变化, 随时评估患者的健康需求。
(10) 允许存在主义现象学力量的影响: 现象学通过人们对事物的体验和主观感受理解人, 强调利用情景资料帮助人们了解现象。允许存在主义现象学力量的影响意味着既要整体地看待个体, 又要满足个体不同层次的需求, 当两者存在不一致时, 利用存在主义现象学的力量进行调停。允许存在主义现象学力量的观点使得护士可以通过患者的生活经历、事件以及主观感受理解患者, 帮助患者认识疾病与成长的意义, 发现生活中的积极面, 重获健康的信心和力量。允许存在主义现象学力量的观点, 可以使得护患之间更容易理解彼此的观点和感受, 形成关怀型的护患关系, 从而提供更好的关怀照护。

（二）在护理中的应用

华生的人文关怀学说得到世界范围内的广泛认同。人文关怀(human caring)是护理实践的核心和本质，护理的目标是促进个体达到身体、心理、心灵的最高和谐境界，从而实现自我学习、自我尊重、自我康复、自我关怀，同时允许个体差异的存在。在临床护理中，人文关怀学说被用于内科、外科、妇产科、儿科、老年科、门急诊、肿瘤科、手术室等科室及社区患者的护理中。在护理教育中，人文关怀学说成为课程设置的框架或人文关怀课程的基础，也指导了医院在职护士培训课程的设置。在护理科研中，学者们开发了基于人文关怀学说的评价工具，并对关怀本质、临床护理中的关怀、关怀能力、关怀效能和患者体验等进行大量研究。在护理管理中，基于关怀理论制订关系导向照护模式和人文关怀护理模式等提升护理服务质量，提高患者的满意度，产生了良好的社会影响。

扩展视野

华生关怀科学协会

华生关怀科学协会(Watson Caring Science Institute, WCSI)是一个由杰恩·华生创立的以推进人文关怀的哲学、理论和实践的国际性非营利组织。华生的人文关怀理论和科学致力于挖掘关怀治愈的深刻内涵，并把爱的伦理和精神带回卫生保健领域。该协会不断拓展专业的、临床的和学术的关怀网络，将关怀治愈和博爱的理论模式转变为更加系统的卫生保健项目和服务。

华生关怀科学协会的建立倾注了华生教授一生的心血，融合了她在关怀治愈的哲学、理论和实践领域方面所做的工作。杰恩·华生在世界各地开发并推广关怀和治愈的科学、理论及实践，并被全球的学术和临床机构使用。

（曹梅娟 郭玉芳）

思考与练习

1. 试用系统论的观点分析以下概念：

人 环境 健康 护理

2. 张女士, 36 岁, 已婚, 育有一子。洗澡时发现左侧乳房有一肿块来院就诊。自述肿块按压肿块疼痛不明显, 乳房略有肿胀感。体格检查显示: T $36.2^{\circ} \mathrm{C}, \mathrm{R} 18$ 次 /min, P 88 次 /min, BP $125 / 70 \mathrm{mmHg}$ , 触诊可触及 $2 \mathrm{~cm} \times 3 \mathrm{~cm}$ 大小肿块, 质地硬, 表面不光滑, 与周围组织分界不清楚, 活动性差, 无压痛。取活体病理检查报告为乳腺癌。医生建议进行乳腺癌改良根治术。张女士得知病情和治疗方案后, 非常沮丧, 家属也表现出无助、恐慌。

请问：

(1) 张女士和家属的应激源和应激反应是什么？
(2) 作为护士该如何与张女士沟通，保证治疗和护理的正常实施？
(3) 如何帮助张女士适应这个应激事件？

3. 讨论下列观点，确定是否正确，说出你的论据：

(1) 结构相同的物质, 功能也相同。
(2) 高层次需要满足后，低层次需要即消失。
(3)人的同一方面发展在人的一生中是等速、均衡发展的。
(4) 个体到12岁就具有了抽象思维和逻辑思维的能力。
(5) 应激源对人类的健康是有害的。

4. 某社区拟在育龄妇女中实施健康教育，希望目标是社区中 $90\%$ 以上的育龄妇女掌握优生优育知识，请你运用系统的方法制订一个教育计划。
5. 试用列表的方法比较4个发展理论的相同点与不同点、优点与缺陷。
6. 设定护理情景，开展护患沟通的角色扮演活动，注重运用沟通技巧和融入人文关怀要素。活动后同学间进行互评，教师给予讲评并对活动进行总结。
7. 李先生, 45 岁, 已婚, 育有一子, 本科学历, 部门主管。右髋部术后 10d, 伤口出现脓性渗出, 创面不愈合, 患者出现高热, 诊断为右股骨粉碎性骨折人工关节置换术后感染。患者非常焦虑、担心疾病预后。

基于奥瑞姆的自护理论，分析以下问题：

（1）患者存在的自护缺陷有哪些？

(2) 依据患者的情况，应采用何种护理系统？具体护理措施包括哪些方面？

8. 设想作为一名临床护士，采用治疗性会谈为高血压患者进行健康教育，形成此次沟通的沟通方案。
9. 社区护士为辖区内的糖尿病患者提供服药依从性的指导, 请根据纽曼的系统模式, 说明该社区护士应使用哪一层次的预防措施?
10. 基于华生的人文关怀学说，构思一下今后如何更好地关怀他人？关怀自己？