新编护理学基础_07_第七章_科学思维和临床护理决策

科学思维和临床护理决策

教学目标

识记：

1. 能正确陈述评判性思维的结构要素和临床护理决策的步骤。
2. 能正确列举评判性思维的类型和护理专业决策的分类。
3. 能准确复述循证思维的基本要素和实践程序。

理解：

1. 能用自己的语言解释下列概念：

科学思维 护理评判性思维 循证思维 评判性分析

临床护理决策 护理伦理决策 护理管理决策

2. 能举例说明评判性思维者应具备的态度特征。
3. 能举例说明影响临床护理决策的因素。
4. 能简要概括循证护理实践的基本步骤。

运用：

1. 能运用本章所学知识分析和讨论评判性思维和循证思维对护理实践的意义。
2. 能运用评判性思维和循证思维作出正确合理的临床护理决策。

当今社会科学技术突飞猛进，学科知识日新月异，这一切都离不开人类思维的能动作用，护理学科的发展也同样需要充分发挥科学思维的作用。系统思维(详见第六章第一节)、评判性思维和循证思维等是科学思维在护理实践中的具体应用，是护士胜任日趋多样复杂的护理工作所必须具备的核心能力。因此，护士应有意识地学习和训练自身的科学思维能力和品质，注重在各类护理实践中自觉运用科学思维做出能满足患者需要的最佳护理决策。

第一节 科学思维

一、科学思维的相关概念

护理实践是一个系统、复杂、动态的认知和思维创造过程。护士需要充分运用科学思维对护理对象的健康问题进行系统评估，并运用最佳证据提供科学有效的护理，提高护理对象的健康水平。

（一）思维的概念与特性

1. 思维的概念 思维(thinking)是人脑的功能，是人类对客观现象概括的反映。人脑是思维的器官，用于执行思维活动；语言是思维的工具和载体，用于表达和巩固思维的结果。因此，思维是在社会实践的基础上，对感性材料进行分析和综合，通过概念、判断、推理的形式，反映客观事物的本质属性和运动规律。

2. 思维的特性

(1) 物质属性: 人要进行思维, 首先必须具备思维的物质基础, 即脑。因此, 思维活动具有物质属性。先天愚型、昏迷等患者因脑发育不健全或有病变, 通常无法进行思维或正常思维。
(2) 概括性: 指思维所反映的不是个别事物的某个具体属性, 而是一类事物具有本质意义的抽象属性。思维之所以能揭示事物的本质和内在规律性的关系, 主要来自抽象和概括的过程, 即思维是概括的反映。
(3) 间接性: 指思维对客观事物的反映不同于感性的直接反映, 它是根据已有的经验和知识通过推理进行的对客观事物的间接反映。

（二）科学思维的概念与原则

1. 科学思维的概念 科学思维(scientific thinking)是人类智力系统的核心，它形成并运用于科学认知活动，参与并支配其他一切活动，是人类在学习、认知、语言表达和其他活动中所表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理等组成的综合思维；是人类对以往认识过程和规律的总结；是对认识经验程序化和规范化的具体表现。应用科学思维，可提高思维能力及思维品质。

2. 科学思维的原则 在科学认知活动中,科学思维必须遵守三个基本原则：

(1) 逻辑性原则: 即在事物各组成部分之间的关系上, 要求严密的逻辑性, 达到归纳和演绎的统一。科学认识活动的逻辑规则, 既包括以归纳推理为主要内容的归纳逻辑, 也包括以演绎推理为主要内容的演绎逻辑。科学认识是一个由个别到一般, 又由一般到个别的反复过程, 是归纳和演绎的统一。护理实践中既需要运用归纳逻辑从个别同类案例的护理中归纳出一般护理方案, 也需要运用演绎逻辑按照一定的护理规范, 对具体对象的护理实践进行指导。
(2) 方法论原则: 即在方法上要辩证地应用分析与综合这两种基本思维方式。分析是把事物的整体或过程分解为各个要素, 分别加以研究的思维方式和思维过程。综合是把分解开来的各个要素结合起来, 组成一个整体的思维方式和思维过程。分析与综合相互依存、相互渗透。人们要完整深刻地认识客观事物, 就必然是一个反复运用分析与综合的过程, 在分析-综合-再分析-再综合的过程中不断前进。临床护理实践中, 护士需要反复运用分析与综合的思维方式, 对患者的健康状态进行反复评估, 从而为护理对象实施有针对性的个体化护理。
(3) 历史性原则: 即在体系上实现逻辑与历史的一致, 达到理论与实践在历史方面的统一。历史

是指事物发展的历史和认识发展的历史，逻辑是指人的思维对客观事物发展规律的概括反映，亦即历史的内容在理性思维中的再现。护理学科的发展既需要在对临床实践经验的不断反思和推理中提炼理论知识，也需要在护理实践中，对现有护理知识体系进行不断地检验和修正，以此促进学科的发展与进步。

二、评判性思维

评判性思维(critical thinking)又称批判性思维，是一种普遍的基本思维活动，在各学科领域和社会文化领域有多种表现形式，本节主要从护理学科领域进行阐述。

（一）评判性思维的发展历史

评判性思维是20世纪30年代德国法兰克福学派创立的一种批判理论，它所提倡和主张的是一种思维方式。70年代，评判性思维作为一种教育思维方式和教育价值观开始用于教学，其本质是提倡对教育中司空见惯的现象及整个社会的文化系统应具有反思能力和建设性批判精神，同时注重学生评判性思维能力的培养，鼓励学生参与批判性讨论，并对教材和教师的权威提出质疑。80年代初，批判性社会理论被引入护理，并作为护理学科的理论基础和哲学基础。经过多年的发展，评判性思维已成为当今国际护理界的研究热点之一，也是护理教育的重要内容。1998年，美国高等护理教育学会(American Association of Colleges of Nursing, AACN)在其公布的《护理专业实践本科教育标准》中，将评判性思维能力作为护理本科毕业生必须具备的核心能力之一。此后，我国护理界也逐步开展了对护士评判性思维能力的培养。

（二）评判性思维的概念

不同学科领域从不同角度对评判性思维做了不同的概念界定。例如，美国哲学协会(American Philosophical Association, APA)认为，评判性思维是有目的和自我调控的判断，以及由此产生的解释、分析、评价和推理过程。护理界对评判性思维的定义较多，不同的研究取向有不同的理解和定义。下列是一些护理学者对评判性思维的定义：

1981年，麦克皮克(Mcpeck)提出评判性思维是以反思、怀疑的态度从事活动的技能和习惯。

1994年，查菲(Chaffee)将评判性思维定义为“一种积极的、有组织的、用于仔细审视自己和他人思维的认知过程”。同年，片冈八寻(Kataoka-Yahiro)和塞勒(Saylor)认为，护理评判性思维是对有着多种解决方法的护理问题的反思和理性思考过程，其焦点在于作出“相信什么”或“做什么”的决策。

1995年，戈登(Gordon)提出评判性思维包括运用思维形成结论、作出决策、提出推论和反思。

1999年，埃尔弗洛(Alfaro-LeFevre)通过文献复习，对护理领域的评判性思维进行了较为全面的描述，主要包括：①必须是有目的的、结果导向的思维；②受个体、家庭、社区需要的驱动；③以护理程序和科学方法原则为基础；④需要知识、技能和经验；⑤受职业标准和伦理规范的指导；⑥通过采取一定的策略，发挥人类最大潜能或弥补人性弱点（如运用个人力量控制个体的观点、价值观、信念等对思维和决策的潜在影响）；⑦需要不断地再评估、自我修正与改进。

综上，对护理学专业的评判性思维概念基本达成了以下几点共识：

1. 评判性思维是主动的理性思维 评判性思维依靠理性、逻辑和事实的力量说服人，主动关注思想观点的合理性与合法性，重视证据的收集和甄别，理智地对待被批判的对象，并容忍和鼓励他人的反批判。
2. 评判性思维是整合的思维 评判性思维是一个包含4个基本结构要素的整合思维方式，即专业知识、临床经验、认知技能和态度倾向。
3. 反思和推理是评判性思维的实质过程 评判性思维意味着对任何事物都不能认为是理所当然的，都要有不断反思的意识和批判的精神。一个评判性思维者在面对具体的情境时，在问题的鉴别与思考、假说的提出与验证、推论形成或决策制订等过程中，都必须运用有效、严格和精确的推理。
4. 决策是护理评判性思维的最终目的 护理评判性思维的最终目的是对护理对象的护理问题

作出准确判断和及时决策。另外，对护理理论的评判性思考也是促进学科发展的重要推动力。

5. 护理程序是护理评判性思维的具体应用 护理程序是临床护理特有的工作方法，是评判性思维在临床护理实践中的具体应用。运用护理程序的工作方法可有效提高护士的评判性思维能力。

总之，护理评判性思维(critical thinking in nursing)是对护理现象或问题进行的有目的、有意义、自我调控性的判断、反思和推理过程，目的是作出合理的决策，有效解决护理问题。

（三）护理评判性思维的层次

护理评判性思维是一个逐步发展的专业成长过程。1994年，片冈八寻和塞勒提出护理评判性思维的发展从低到高包括3个层次：基础层次、复杂层次和尽职层次。处于评判性思维不同层次的护士，其解决临床护理实践问题的能力各不相同，护士应努力促进自身的评判性思维能力向高层次逐步发展。

1. 基础层次 处于基础层次 (basic level) 的护士认为复杂问题的答案非正即误, 而且每个问题通常都会有一个正确答案。此时的思维是建立在一系列规则和原则基础上的具体思维。例如, 一名护生想确定插胃管的方法, 就会学习该操作的规范程序手册, 遵循操作步骤执行, 而不是为了满足患者的个体需要而调整操作步骤。基础层次的评判性思维是推理能力发展的早期阶段, 反映了个体缺乏足够的评判性思维经验。处于该发展层次的护士, 可通过接受专家的不同观点和价值观来学习和提高评判性思维能力, 促进评判性思维能力向更高层次发展。
2. 复杂层次 处于复杂层次(complex level)的护士开始摆脱权威，更加独立地分析和验证选择的方案，对问题通常会作出“看情况而定”的回答。此时，个体的思维能力和主动性都发生了改变。护士已经认识到，问题总是会有各种解决方法，每种方法都各有利弊，而且方法之间可能会相互冲突。因此，在作出最终决策前必须仔细权衡。在这个思维层次上，护士的思维会变得越来越有创造性。例如，在面临复杂情况时，护士会善于突破标准规程和政策的束缚进行思考，学会采用不同的方法解决同一个问题。
3. 尽职层次达到尽职层次(commitment level)的护士会以护理专业信念为指导，以维护患者利益为根本标准，在充分考虑患者利益的基础上进行专业决策，并对决策承担专业责任。他们不仅会对问题引出的各种复杂备择方案进行思考，而且还会根据备择方案的可行性选择和执行护理措施。有时，护士也可能按照既往经验和知识选择延迟行动或不采取行动。

（四）护理评判性思维的构成

护理评判性思维的构成要素包括专业知识、临床经验、认知技能和态度倾向。

1. 专业知识 构成护理评判性思维的基础，根据护士的教育水平不同而有所不同。专业知识基础包括基础学科知识、人文学科知识和护理学科知识。护士在实践中思考护理对象的健康问题时，知识基础越广泛，就越倾向采用整体的观点去看待护理对象及其健康保健需求。同时，对护理问题的评判性思维能力也受到知识深度和广度的影响。
2. 临床经验 构成护理评判性思维的重要条件。护士只有在具备护理实践经验的基础上，才能发展其临床实践中的评判性思维能力。护士在临床实践中，通过与患者交流，观察和分析患者病情，并根据既往的经验进行积极地反思，从而形成新的经验。重复的临床经验是发展专业临床决策技能所必需的，是构建新知识和产生创新性思维的基石。
3. 认知技能 构成护理评判性思维的核心。无论评判性思维的内涵有多广泛，其根本还是一种思维的认知过程。护士在作临床实践决策时，需要对解决问题的方法进行推理，从不同观点中鉴别出事实，并评价信息来源的可靠性。这些都要用到多种不同的认知技能。

(1) 评判性分析(critical analysis): 是指通过一系列问题获得某一具体情况或思想的真实信息, 并鉴别主要信息和观点, 弃去无效信息和观点。评判性分析问题主要有 4 个: ① 核心问题是什么? ② 潜在假设是什么? ③ 所得到的证据有效吗? 具体包括: 证据是老一套的吗? 证据带有情感性或偏见吗? 证据是否足够和有效? 关键术语定义清晰吗? 现有的资料有关联吗? 问题得到正确识别了

吗？④结论可接受吗？具体包括：结论正确吗？结论适用吗？有无价值冲突？

护士应熟悉这些问题，以便在需要的情况下灵活机动地选择适当的问题，将其作为标准应用到临床问题的判断和解决方案的决策中。

苏格拉底询问法(Socratic questioning)也称苏格拉底问答法，是用于评判性分析的另一种有用的工具，由希腊哲学家苏格拉底提出(表7-1)。

表 7-1 用于评判性分析的苏格拉底询问法

问题性质	询问项目
关于“问题”的问题	问题是否清楚、可理解,是否被正确识别?
	该问题重要吗?
	该问题还能再细化吗?
	怎样才能说明该问题?
针对“假设”的问题	你设想……是这样吗?
	你能用其他设想替代吗?为什么?
	这种假设总是有效吗?
针对“观点”的问题	你似乎采用了……的观点,为什么?
	不同意你的观点的人可能会说些什么?
	你能用别的方法看该问题吗?
针对“证据”和“原因”的问题	你有什么样的证据?
	有理由怀疑这些证据吗?
	你是怎样知道的?
	你的思想发生了什么改变?
针对涉及“结果”的问题	那会产生什么样的效果?
	事实发生的可能性有多少?
	可替代的方法是什么?
	可能涉及的结果是什么?

护士在听交班报告、回顾病史、做病程记录和护理计划、与同事讨论患者护理计划和措施时，可采用苏格拉底询问法。

(2) 归纳推理和演绎推理: 归纳推理和演绎推理是逻辑思维的基本方法, 是护士在临床护理实践中进行评判性思维时所用到的另外两种思维技能。

4. 态度倾向 某些特定的态度倾向对评判性思维至关重要，是在护理实践中进行评判性思维的动力。护士想成为评判性思维者，必须实践或体现以下态度倾向：

(1) 自信(confidence): 是一个人对完成某一任务或达到某一目标的能力感到有把握, 但不是骄傲自大或有优越感。自信对护士很重要。当护士向患者作自我介绍、治疗前解释或作各种临床决策时, 必须通过语言表达和履行职责的方式引导患者觉得护士是自信的, 确定护士能够提供安全的护理。自信可促进护患之间的信任, 并有助于达到预期的护理效果。但是, 护士不能盲目自信, 应能正视自身认识和能力的有限性, 在对自身判断或决策不确定时, 及时寻求帮助或主动学习。
(2) 独立思考(independence of thought): 评判性思维要求个体独立思考。独立思考和推理对于推动护理实践的进步和发展十分重要。护士必须勇于向那些缺乏合理支持的规则、行为和惯例挑战。当对同一个问题产生不同意见时, 护士既不能毫无疑义地接受他人的观点, 也不能不加思考地拒绝他人的观点, 而应独立思考和全面考虑, 在阅读相关文献并与同事讨论后再作出审慎判断。

(3) 公平 (fairness): 评判性思维者应公平公正地处理问题。应采用同样的标准评价各种观点, 而不是根据个人或群体的偏见和成见作出判断。例如, 不管护士个人对肥胖的看法如何, 都不能因个人的态度影响给予肥胖患者的护理方式。另外, 在任何讨论中, 都应听取对方意见, 考虑对立的观点, 在全面理解的基础上作出拒绝或接受新观点的决策。
(4) 正直(integrity): 护理实践同样需要正直诚实。评判性思维者不但要质疑和验证他人的知识和观点, 也要用同样严格的检验标准质疑和验证自己的知识和观点。一个正直的人应是诚实的, 乐于承认自己的错误, 并能接受自身观点内部及与他人观点的不一致性。
(5) 责任心(responsibility and accountability): 护士有责任为患者实施符合护理专业实践标准的护理服务。一个有责任心的护士应以维护患者利益为基础, 始终保持实施护理治疗的能力, 以及作出符合患者利益的临床决策的能力, 并对护理行为的后果负责, 即承担护理行为的专业责任。
(6) 好奇心 (curiosity): 在临床上, 一个症状或体征可提示许多不同的问题。要对患者的情况作更多的探究和了解, 护士应具有好奇心, 乐于开展调查并总是探索“为什么”。例如, 我们为什么要解决这个问题? 其原因何在? 必须是这样吗? 别的方法行吗? 如果采用其他方法又会怎样? ……总之, 好奇心可以激发护士进一步询问和调查临床情境, 以便获得决策所需要的信息。
(7) 冒险和勇气 (risk taking and courage): 在护理实践中, 冒险常常是诸多护理革新的开始, 这是护理发展和进步的动力。因此, 具有评判性思维的护士应乐于冒险, 尝试采用不同的方法解决问题。这种乐于冒险的精神通常来自处理类似问题的经验, 需要具备一定的勇气, 因为冒险可能会带来一定的风险。
(8) 创造性 (creativity): 创造性思维 (creative thinking) 是一种能产生新思想或新产品的原创性思维。在护理实践中, 创造性思维是指能发现原有标准和规范之外的解决问题的方法。当护士把创造性思维整合到自己的思维中, 就能发现解决特殊问题的特殊方法, 从而有利于对患者实施个性化、有针对性的护理。
(9) 执着(perseverance): 评判性思维者总是坚定地探索解决问题的有效方法。由于临床问题的复杂性和多变性, 常需对其进行坚持不懈的思索和研究。在寻找和解决临床护理问题的有效方法时, 具有评判性思维的护士会显现出坚定和执着的态度, 尤其在问题持续不能解决或反复出现时, 这就显得更为重要。
(10) 谦虚(humility):指认识到自身知识和经验的局限性。评判性思维者愿意承认他们有所不知, 愿意收集新的信息, 根据新知识重新思考自己的结论, 从而作出合理的决策。在护理实践中, 承认自身知识、技能和经验的局限很重要。如果护士在没有能力处理一个具体的临床问题时却不承认, 这将危及患者的安全和利益。

专家观点

护理评判性思维的认知技能和思维习惯

2000年，美国学者舍费尔(Schefer)和鲁宾菲尔德(Rubenfeld)运用德尔菲法，研究提出护理评判性思维主要由7项认知技能和10个思维习惯组成。

1.7项认知技能 分析、应用标准、识别、寻找信息、逻辑推理、预测和知识的迁移。
2. 10个思维习惯 自信心、问题情境性、创造性、适应性、求知欲、学术的正直性、直觉、思想的开放性、坚忍不拔和反思性。

（五）护理评判性思维的标准

护理评判性思维标准是指确定护理决策和判断是否完满、公正与合适的标准，包括智力标准和专业标准。明确规定护理评判性思维的标准可提高思维的可靠性和有效性，更有利于作出合理的决策。

1. 智力标准 护理评判性思维者应具备一定的智力特点，通用的智力标准包括14项，即有条理、精确、详尽、正确、有关联、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当和公正。当护士面对临床情境思考护理问题时，可应用这些智力标准确保决策的合理性和正确性。
2. 专业标准 指护理判断的伦理标准、专业实践标准和专业评价标准。为确保患者个体和群体的利益，运用评判性思维的专业标准可确保提升护理质量。
   (1) 伦理标准：护士应有意识地主动了解自己的信念、价值观、情感，以及患者、家属和同事对具体临床问题的不同观点，以便作出有效的临床决策。具有评判性思维的护士还应运用伦理原则指导临床护理实践决策。此外，还应采用职业标准、伦理守则和相关法律法规指导自己的伦理行为。
   (2) 专业实践标准: 护士必须对自己的临床实践行为负责。因此, 护理实践中需要专业实践标准, 以确保为患者提供优质护理。护士应努力达到的专业实践标准主要来源于: 国家调整的治疗指导方针, 主管部门、专业学会以及专业组织制定的专业实践指南和实践标准等, 如 2011 年原卫生部颁布的《临床护理实践指南》(2018 年更新)。这些标准为确保护士在向公众提供优质护理时承担的责任和义务设置了“标准线”。
   (3) 专业评价标准：护士在运用评判性思维作临床决策时，需遵循专业评价标准的基本要求。这些评价标准通常是以护理标准为基准，由相关临床机构和专业组织发展而来的评价标准，以及在护理实践中建立起来的各种临床护理规范，如疼痛护理评价标准、骨关节置换术后护理规范等。

（六）护理评判性思维的运用

1. 在临床护理实践中的运用

(1) 评判性运用其他学科和领域的知识: 护理工作实践性很强, 现代护理模式要求护士采用整体的观点处理护理对象的健康问题。因此, 护士必须评判性地运用其他学科领域的相关知识, 从整体上理解护理对象的资料所包含的信息, 从而实施有效的护理干预。因此, 护生除了要学习护理专业知识, 还必须学习生物科学、社会科学以及人文科学知识, 以构建坚实的专业基础。
(2) 正确处理应激情境下的各种变化：临床实践对护士而言是一个快速变化的工作环境，如患者病情、治疗方案、用药调整、辅助电子设备和技术等的不断变化。因此，护士必须在这些应激性情境中正确处理各种变化。例如，护士在遇到一个害怕打针或不愿吃药的患者时，就需要运用评判性思维，识别重要的线索，迅速做出反应，调整干预措施以解决患者的护理问题。
(3) 及时有效作出合理的临床决策: 在日常工作中, 护士面对的是具有不同经历、行为、社会观点、价值观, 以及不同症状和体征的患者。在护理患者时, 这些变量可能会发生改变, 增加了临床决策的复杂性。因此, 护士必须运用评判性思维密切观察患者病情, 正确识别患者的健康问题、收集和解释信息, 运用相关学科知识, 提出解决问题的方法。

2. 在护理教学中的运用 护理教育负有培养护生评判性思维的责任。护理教育过程中，应本着全面培养、贯穿全程、注重实践和重视方法的原则，充分发挥学生在教学过程中的主体作用，鼓励学生积极参与，主动思考，大胆质疑。要运用评判性思维，积极开展护理教学方法的改革，运用问答法、反思日记法、案例分析法、概念图法、PBL（problem-based learning，问题导向学习）教学法等有助于学生思维能力发展的新型教学方法，激发学生的积极思维活动，训练观察、发现、比较、分析、综合、推理、假设、论证等评判性思维的基本技能，有效促进学生评判性思维及其他专业能力的成长。

3. 在护理管理中的运用 首先，护理管理者需要运用评判性思维作出合理、正确、有效的决策，以保障患者安全和提高服务质量。其次，护理管理中还需运用评判性思维对传统的管理理念、管理体制、管理措施进行反思和质疑，从而促进管理的革新。

4. 在护理科研中的运用 护理科研本身就是一个对护理现象或问题进行反思、质疑、探索和创新的过程。因此，护士需要积极地运用评判性思维，对实践中的护理现象和问题不断地进行反思和质疑，运用科学的方法开展深入研究，推动护理理论和实践的不断创新发展，以实现学科的持续进步。

（七）发展护理评判性思维态度和技能的策略

在临床实践中，常常可以看到有些护士能够比其他护士作出更好的评估、判断和决策，即评判性地作出合理的决策。进行评判性思维并不容易，护士应努力促进自身评判性思维态度和技能的发展，具体可采用以下策略：

1. 自我评估 护士应经常反思自己是否具备评判性思维态度，如好奇、公正、谦虚、勇敢和执着等。对自己已具备哪些评判性思维态度，还需培养哪些态度进行严格的自我评估。这种态度评估也可通过同伴或集体完成。在评估时，首先确定自己已经稳固具备哪些态度，具备很少或完全不具备哪些态度；对那些曾经令自己后悔的决策情况进行反思，分析思维的过程和态度，或者邀请可信赖的同事对这些情况进行评价。此外，对自己评判性思维技能和态度中的弱点进行鉴别也很重要。
2. 接纳不一致和不确定 为培养公正的态度，应特意收集一些与自己的观点对立的信息，以提供理解他人观点和学习向他人观点开放的实践机会。收集和自己原有观点一致的信息，而忽视可能与自己所持观点矛盾的证据是一种正常的人性倾向。护士应增加对那些与自己原有信念相矛盾观点的宽容度，并学会运用延迟判断。

延迟判断(suspending judgment)是指在一段时间内容纳不确定性。如果一个问题很复杂，不可能很快或完美地解决，那就需要延迟判断。从整体上看，护士在不确定时不要急于评判，而应释然地说“我不知道”，同时进一步加深对该问题的了解。但是，延迟判断不适用于需迅速行动的急诊和急救情况。

3. 寻找思维实践的情境 尽管评判性思维是一个复杂的过程，但评判性思维的发展依赖于实践。例如，临床或教育机构的讨论会通常倡导和支持对所有论点，包括对立的观点进行公开讨论。此外，运用苏格拉底询问法或其他方法培养质疑的态度也非常重要。护士应回顾评价思维的标准，并将其应用于自己的思维过程中，及时发现思维中的错误，这样才能做到完整正确地思维。
4. 创造评判性思维的环境 护士不可能在真空中发展和保持评判性思维。创造支持评判性思维的环境对护士至关重要。应特别注意建立思维的氛围，积极创建一个鼓励不同意见和公正检验不同观点和意见的激励性环境。护理领导者还应鼓励同事在作出结论前仔细检验证据，避免“群体思维”，即不假思索地服从群体意愿的倾向。

三、循证思维

随着护理学科的发展及循证医学的逐步影响，循证思维理念在护理实践中日益受到关注，循证思维的理念和方法也开始逐步被运用于临床护理实践、护理研究等领域，成为影响护理实践模式的重要思维方式。

(一) 循证思维的概念

循证思维(evidence-based thinking)是一种以问题为先导，通过科学审慎的循证过程，获得最佳研究证据，并将证据用于决策的思维模式。在护理实践中，循证思维体现为护士在计划护理活动的过程中，审慎、明确、理智地将科研证据与临床经验及患者意愿相结合，作为临床护理决策依据的循证护理过程。

（二）护理循证思维的基本要素

护理循证思维的基本要素包括研究证据评鉴、临床经验技能和患者需求意愿，三者有机结合，缺一不可。

1. 研究证据评鉴 循证护理实践中，护士必须认识到证据的多元性，对证据的FAME结构，即可行性(feasibility)、适宜性(appropriateness)、临床意义(clinical meaning)和有效性(effectiveness)进行严格评价，为临床护理决策提供优质可靠的证据。

2. 临床经验技能 护士是实施循证护理的主体。他们能否敏锐地发现护理问题，能否将科研证据与护理问题有效结合在一起，取决于是否具备丰富的临床经验和熟练的实践技能。

3. 患者需求意愿 患者的需求和意愿是护理决策的核心。然而，患者的实际情况和价值观的不同导致其需求和意愿存在很大的个体差异。护士应运用循证思维的方法分析患者的独特需求和意愿，必要时可以打破常规，从而作出最佳护理决策。

（三）护理循证思维的实践程序

循证思维在护理实践中的具体应用即循证护理。主要包括3个阶段。

1. 证据整合(evidence synthesis) 指针对具体的循证问题, 通过系统评价对检索到的相关证据进行汇总和分析。具体包括 4 个步骤:

(1) 明确循证问题: 提出问题是循证护理的第一步。循证问题主要来源于临床实践, 在进行文献回顾之前, 应将问题具体化、结构化。理想的循证问题包括 4 个要素, 即研究对象、干预类型或暴露类型、评价结局和研究设计类型。
(2) 系统文献检索：针对循证问题进行系统的文献检索。在开始检索前，应确定以下信息：①拟检索的中英文数据库；②主题词/关键词；③检索的时间范围；④文献的纳入和排除标准。
(3) 文献质量评价：针对不同的研究类型采用适当的文献质量评价标准，如随机对照试验 (randomized controlled trial, RCT) 文献质量的常用评价标准包括 Cochrane RCT 质量评价标准、Jadad 量表和试验报告强化标准 (Consolidated Standards of Reporting Trials, CONSORT)，为筛选优质研究证据和获得可靠的证据整合结果提供高质量文献。
(4) 研究证据整合: 对符合纳入标准的文献资料进行汇总。在证据整合前, 应确定以下信息: ① 统一的文献资料提取表, 具体项目如第一作者、发表年份、设计类型、样本量、干预措施 (如果有)、评价指标、测评工具等; ② 文献资料独立提取人 ( $\geqslant 2$ 人); ③ 提取资料存在争议时的处理方法, 如由课题组其他成员 (非资料提取人) 作为第三方进行评判; ④ 文献资料的分析方法, 如 meta 整合 (质性研究系统评价常用资料处理方法) 或 meta 分析 (量性研究系统评价常用资料处理方法)。

2. 证据传播(evidence dissemination) 指将证据通过学术期刊、学术网站、教育和培训等方式传递到卫生保健人员、卫生保健机构、卫生保健系统中。主要包括4个步骤：

(1) 标注证据的等级或推荐意见。
(2) 转换证据表现形式（如形成指南、规范或流程），便于传播和应用。
(3) 明确目标人群对证据的需求。
(4) 优化证据传播方式, 达到最佳应用效果。

3. 证据应用(evidence utilization) 即遵循证据开展护理实践活动改革。包括3个步骤：

(1) 引入并应用证据：护士将证据与临床知识和经验、患者需求和意愿相结合，根据临床情境，制订适合的护理计划。
(2) 实施护理计划, 改革原有的护理实践活动。
(3) 通过动态评审监测证据实施过程, 评价证据应用效果。

（四）循证思维实践的意义

1. 提高了护理实践活动的科学性和有效性

(1) 循证思维指导下的护理实践可将某一特定干预方法的现有研究证据引入临床实践，在促进科研成果转化、应用和推广的同时，提高了护理实践活动的科学性。
(2) 循证思维提供了科学的决策方法和工作方法，具有促发变革和评价变革的功能。循证护理实践的各个环节与持续护理质量提高的过程密切相关，从而使护理活动能够改善或维持患者的健康水平，并最大限度地利用现有卫生资源，保证护理实践活动的科学性和有效性，促进护理服务品质的提升。

2. 促进了护士更新专业观并改进工作方法 循证-评价-决策的思维过程是按照既定的步骤和要求审慎进行，具有科学性和严谨性，由此才能作出最有利于患者康复的临床决策。循证思维是一种指导护理决策的先进观念和临床思维方式，可帮助护士建立严谨、科学、实事求是的专业态度和工作

方法。

3. 顺应了医疗卫生领域有效利用卫生资源的趋势 在循证思维指导下的护理实践将科学与技术结合起来，为成本-效益核算提供依据。随着有限的卫生资源和日益增加的卫生保健需求之间的矛盾日益加剧，社会公众更加期待获得高质量、高效益的卫生保健服务。循证护理实践从临床问题出发，通过对现有研究证据进行系统评价，整合有效的科研结论，推动证据的合理应用，促进临床实践的进一步发展和完善。由此，可充分利用现有研究资源，避免重复研究和不必要的卫生资源浪费；同时也加速了新知识和新技术的应用，满足人们的卫生保健需求。

第二节 临床护理决策

科学思维的目的是作出符合患者利益的护理专业决策。临床护理决策对专业护理实践十分重要，作出正确、合理、有效的决策是护士最重要的职责。

一、护理决策的概念和分类

（一）护理决策的定义

对于护理决策目前尚无统一的定义，得到较广泛认同的定义是2002年由护理学者罗奇(Roche)提出的定义，即护理决策(decision making in nursing)是一个由护士结合理论知识和实践经验对患者的护理作出判断的复杂过程。这些判断是通过护士和患者的互动而作出的，是关于患者病情的观察类型、对所观察到的资料及意义来源的评估，以及对采代表患者利益的护理行为的判断。

（二）护理决策的分类

护士在日常工作中要作出各种各样的决策，这些决策中大多数可直接影响患者的护理结局。由于护理实践的特殊性，护理决策通常包括3种类型。

1. 护理伦理决策(ethical decision making in nursing)指护士在专业护理实践中，面对某些伦理两难问题作出决策的复杂过程。伦理决策受到个人价值观、专业价值观和社会价值观的影响，而决策者或参与决策者的道德观、知识水平以及对伦理理论和原则的应用等，都会影响其在具体情境中所作伦理决策的正确性。因此，为了作出有效的专业伦理决策，护士必须遵循专业伦理守则、专业目的和护理实践标准，采取将风险减少到最低限度并提高护理质量的行动。在全面掌握护理知识、临床情境知识、法律知识等基础上，作出符合患者利益的决策。
2. 临床护理决策(clinical decision making in nursing)指护士在临床护理实践过程中，对面临的现象或问题，从拟定的若干个备选方案中作出决断并付诸实施的专业决策过程。为满足患者需要，护士必须密切观察患者病情，在日常工作中作出相应的决策。例如，护理程序的每一步都需要决策；护理危重患者时，护士要确定合理的工作顺序；同时负责护理多位患者时，护士应能确定哪些护理问题需要立即处理，哪些可以延迟处理。
3. 护理管理决策(managerial decision making in nursing)特指在护理专业实践中由护理管理者作出的关于管理方面决策的复杂过程。例如，制订一些特定的专业规范、管理患者和家属、管理护士和其他卫生保健人员，以及安排病房日常工作等，都需要用到管理决策。

护理决策的分类并不是绝对的。事实上，护士在临床实践过程中会面临各种各样的决策，不同决策之间也有相互交叉。例如，在护理患者时，护士除了要作出临床实践决策，还要考虑患者的伦理问题，并作出相应的伦理决策。

二、临床护理决策的步骤

决策是为实现理想目标而选择最佳行动方案的复杂过程。临床护理决策过程要求有缜密的推理，以便作出有利于患者康复和解决首优问题的最佳决策。通常包括以下步骤：

（一）明确问题

问题是指事物实际现象和应有现象之间的差距。明确问题(identify problems)是合理决策的前提。临床护理决策的目的是解决临床问题,护士应根据对患者资料的评估,及时、正确、全面地发现患者现存或潜在的健康问题,仔细分析原因,这样才能作出正确的决策。因此,密切观察病情、有效护患沟通、充分应用相关资源以获得足够信息,对明确问题十分必要。具体可通过“6W”明确问题,即是谁(who)?发生了什么(what)?何时(when)?何地(where)?怎样处理(how)?为什么(why)?

（二）确定目标

确定目标(setting goals)是科学决策的重要环节之一，没有目标的决策是盲目的决策。决策目标既是决策行动预期结果的体现，也是选择行动方案的依据。目标应根据问题确定，具有针对性和可行性。临床护理决策的目标是满足患者的需要，根据临床情境确定短期和/或长期目标，并根据患者病情变化筛选和确定主要目标。因此，首先应建立决策标准，此时要回答三个问题，即达到什么？保留什么？避免什么？例如，对一位疼痛患者来说，决策目标是：①达到什么——减轻疼痛；②保留什么——生理功能、认知功能、心理应对功能和患者舒适；③避免什么——中心静脉压低、呼吸抑制、恶心等。其次，要权衡标准。决策者根据护理行为在具体情境中的重要性从低到高进行排列，建立优先等级，并瞄准最重要的目标以获得主要结果。但是，护士需明确，由于同一种护理行为在不同情境中的重要性会有所差异。因此，标准的权衡在具体临床情境中也会有所不同。

(三) 决策方案

决策方案(plan decisions)是决策的核心环节，包括：

1. 寻求备择方案 在提出标准并权衡标准后，应运用评判性思维设法寻求所有可能的符合标准的方案，这是决策目标得以实现的保证。拟订方案应按照先发散后收敛的思维原则，即先大胆寻找，从不同方向设想各种方案，然后对各方案进行严格论证和反复推敲，确定几种可行且有针对性的备择方案。具体方法有头脑风暴法、德尔菲法等。
2. 评估备择方案 即采用一定的方式方法对拟定的方案进行全面分析，对各方案的可能结果及潜在风险进行评估。具体方法有经验分析法、抽象分析法、比较分析法和试点分析法等。护士应与患者合作，根据标准权衡每一个方案，然后共同选择、检验和评价每种方案。
3. 作出选择 是方案分析的结果。对所有方案评估后，通过运用一整套与可能解决问题方法相关的标准，选择符合标准的最佳方案。可采用列表法，将备择方案从最佳到最差进行排序，以此作出最佳选择。此外，还可有筛选法、归并法、决策树法等。

总之，护士在拟定方案、分析方案和选择最佳方案时应注意全面收集信息，适当寻求可能的帮助；选择最佳方案时应能充分实现既定目标；在面临紧急决策时应有较强的决断意识，当机立断选择最佳方案。此外，护士在决策方案时要注意运用评判性思维。尽管各疾病都有其相应的护理常规，护士还应根据患者的个体情况，作出相应的个体化决策。例如，护士为胃大部切除术的患者进行静脉留置针输液时，可采取外周静脉留置、中心静脉留置、经外周静脉中心静脉留置等多种备择方案。此时，护士需根据患者个体的实际情况，仔细评估每种方案的利弊，从而作出最佳选择。

（四）实施方案

实施方案(plan implementation)即实施所决策的方案，而所作决策是否科学，也有待在实施过程中检验。决策者要对决策方案的实施在时间、人力、物力等方面作出合理的组织安排，对于决策实施过程中可能出现的意外情况，或是措施结果偏离目标，应正确作出判断，并制订相应预防计划或采取有效干预措施。例如，护士若选择经外周静脉中心静脉留置的方法给患者实施静脉治疗，首先需安排经过相关培训的有资质的护士为患者实施静脉治疗操作，同时对静脉治疗中可能出现的并发症做好仔细观察和预防，一旦发生感染、导管移位等并发症，可及时进行干预和处理。

（五）评价反馈

评价反馈(evaluation and feedback)是指在运用评判性思维进行决策及实施决策方案的过程中，

决策者应有意识地对决策过程和效果进行适时评估和反思，总结决策中的得失和经验教训，评价决策的效果。临床护理工作具有重复性特点，及时反思、评价、总结和反馈有利于临床护理决策能力的提高。

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临床护理决策应用举例

临床情境：晚22：30，值班赵护士发现患者王某仍在床上翻来覆去睡不着。

决策步骤：

1. 明确问题 患者入睡困难，评估可能原因：既往习惯晚睡、环境陌生、病室光线太亮、不够安静、疼痛或不适、担心疾病和家人等。分析得出主要原因：病室光线太亮、担心疾病、环境陌生。
2. 确定目标 促进患者尽快入睡。
3. 决策方案 ①寻求备择方案：遵医嘱给予安眠药、用耳机听轻音乐、指导患者放松、拉上窗帘、暂时关闭地灯等；②评估备择方案：根据患者以往睡眠及应对入睡困难的习惯，评估各种备择方案的可行性与潜在效果，判断各种方法对患者的利弊；③做出选择：指导患者放松，拉上窗帘，暂时关闭地灯。
   4.实施方案 拉上窗帘，暂时关闭地灯，指导患者放松的方法。
4. 评价反馈 $20\mathrm{min}$ 后患者入睡，直至次晨自然醒，嘱患者白天尽量少睡。

决策的过程看似按顺序进行，但在考虑问题、目标、标准和方案的实践过程中，决策程序的每一步并非一成不变。此外，护士不但要根据上述程序对个体患者作出决策，而且也要对群体患者作出决策，但两者的决策程序并不相同。通常，群体患者的决策程序包括：①确定每个患者的问题；②根据基本需要、病情变化和稳定程度，以及问题的复杂性，确定首优问题；③预测解决首优问题所需要的时间；④确定联合行动的方法，在同一时间解决一个以上的问题；⑤考虑使患者成为决策者并参与护理的方法。

三、影响临床护理决策的因素

临床护理实践的特殊性使得临床决策过程中决策目标的设定和行动方案的选择受到许多因素的影响。

(一)个体因素

决策主体的价值观、既往经验、知识基础、喜好和风险倾向、思维方式、情感智力，以及某些个性特征都会影响临床决策。

1. 价值观 个体决策是由个体价值体系决定的。决策过程中，备择方案的产生和最终方案的选定都会受到个体价值体系的限制，价值观还对决策问题的确定产生影响。因此，在临床实践中，不管护士有怎样的好恶、成见和偏见，都必须控制这些因素，否则很难进行评判性思考和作出客观的决策。
2. 既往经验 每次决策都会受到既往经验的影响，包括所接受的教育和先前的决策经验。个体的决策经验越丰富、个人背景越宽广，就能提出越多的备择方案。人们观察到的新行为和看到的新选择，都可能为将来的决策方案多提供一个选择。但是，既往经验在某些情况下也会成为阻碍因素。
3. 知识基础 对护理问题的评判性思维和临床决策能力还受到知识深度和广度的影响。基础科学、人文科学和护理学的知识是护士作出合理临床决策所必需的基础。护士知识面越广，作出有效临床决策的基础就越坚实。
4. 个人喜好和风险倾向 在决策过程中，决策者会偏好某一方案而不喜欢别的方案。决策者会因为某个方案比其他方案的风险高，而选择对他个人而言代价最小的方案。决策中涉及个人的风险

和代价包括物质风险、经济风险、情感风险，以及时间、精力的付出等。但是，在护理实践中，尽管个人的偏好和风险倾向会潜移默化地影响决策，但护士不能根据自己的偏好和风险倾向进行临床决策。

5. 思维方式 对信息和备择方案进行评估并作出最终决策，其实是一种思维技能。毫无疑问，每个人的思维是不同的，有的人思维系统，被称为分析性思维者，有的人则根据直觉进行思维。尽管很少有人是纯粹的单一思维者，但如果运用单一思维进行决策，而非同步运用分析性和直觉性思维看问题和作决策，通常会影响决策的效果。
6. 情感智力因素 情感智力即运用积极的方式运作情感的能力，也是影响临床决策过程的因素之一。个人对某事物的情感会在很大程度上影响其思维，尽管该个体并未意识到这种强烈情感的存在。认识情感对思维的影响，可帮助护士作出更好的决策。
7. 个性特征 许多个性特征，如自信、独立、公正等，都会影响临床决策过程。

（二）环境因素

由于临床决策在临床情境中作出，围绕临床决策任务的许多环境因素会对决策的过程和效果产生影响。这些环境因素可分为两类：物理环境因素和社会环境因素。物理环境因素包括病房环境、温度、湿度等，社会环境因素包括机构政策、护理专业规范、人际关系、可利用资源、任职水平，以及他人的情绪状态等。

(三) 情境因素

在不同的临床情境中进行临床决策时，一些情境因素可能影响临床决策过程。

1.焦虑、应激和疲乏 大部分情况下，这些因素会减弱人的思维能力并阻碍决策过程。但是，低水平的焦虑，如对考试有点紧张，可刺激当事人更好地准备迎考。
2. 自主、理性和自愿 在具体临床情境中决策时要满足3个条件：自主、理性和自愿。自主是指个体能够自主决策，没有来自他人的压力。理性是指决策者要在深思熟虑的基础上作出符合患者利益的最好或最理想的决策。自愿是指决策者自愿进行决策。
3. 相关信息 对具体情境越了解，就越能作出更好的决策。
4. 决策风险性 一般来说, 在临床决策时, 了解潜在的风险性可使护士更全面地思考, 以确保在采取措施前作出谨慎的决策。然而, 在意识到风险的情况下也会增加护士的焦虑水平, 从而影响其评判性思维和临床决策能力。
5. 时间限制 在临床工作中，高频度的决策要求护士具备快速做决策的能力。时间限制既可成为促进因素，也可成为阻碍因素。可行的时间限制即动力因素。然而，如果时间限制太紧，护士可能会匆忙作出尚不满意的决策。因此，在特殊岗位（如急诊科、ICU）工作的护士，更需要培养快速决策的能力。
6. 决策任务的复杂性 这是影响决策的综合性因素，决策任务的复杂性会对决策过程造成影响。

四、临床护理决策能力的发展

发展护士和护生的临床决策能力对提高护理专业实践水平至关重要。运用下列9个评判性思维问题，将有助于护士和护生在不同临床情境下运用评判性思维作出正确有效的临床决策。

1. 期望达到的主要目标是什么 即对个人、家庭或群体实施的护理计划终止后，期望看到哪些可观察到的有益结果？护士在工作中清晰地描述应观察的主要目标，有助于在努力实现目标的同时，保持所有的思维都指向同一目标，并更具有评判性。
2. 针对主要目标应提出哪些问题 在临床工作中，护士会面临许多现存和潜在的健康问题。为了达到主要目标，护士需要在评判性分析的基础上，确定急需解决的问题，然后采取必要的行动控制或解决这些问题。
3. 在何种环境下 护士需要根据环境的不同，评判性分析护理措施是否合适可行。例如，教师

在教室里问一位护生怎样护理休克患者，护生认为自己知道一部分，但没有把握。因此，尽管答案可能不正确或不完整，但护生回答了问题，这是合适的。然而，如果同样的情况发生在临床，护生用自己并不确信的知识独自处理该问题则不合适。护士可运用下列问题对不同临床情境的潜在影响进行思考：问题涉及谁（未成年人、成年人还是特殊群体）？问题的紧迫性如何（威胁生命还是慢性）？有哪些因素影响问题的呈现（问题是在何时、何地、如何发展的）？患者的价值观、信仰和文化背景的影响是什么？

4. 需要哪些知识 具备特定学科的理论和经验的知识对评判性思维很有必要。例如，如果护士不知道心绞痛的原因和常用治疗方法，就不可能运用评判性思维作决策。护士应时刻清楚自己需要哪些知识和经验来解决具体的护理问题，主动加强相关知识和经验的学习。这些知识主要包括3个方面：①与特定问题相关的知识，如疾病的临床表现、诊断、常见病因、危险因素、并发症及其预防和处理；②护理程序及相关知识和技能，如伦理学、健康评估、沟通和确定优先顺序等；③相关学科的知识，如解剖学、生理学、病理生理学、药理学、化学、物理学、心理学和社会学等。
5. 允许误差的空间有多大 临床上允许误差的空间通常很小，主要根据患者的健康状况和干预的风险性而定。因此，护士必须仔细评估患者情况，认真分析所有可能的解决方案，审慎作出合理的决策。
6. 决策的时间有多少 做决策的时间一是取决于问题的紧迫性，如患者发生心搏骤停，那么护士做决策的时间很少；二是护患接触的可能时间，如患者仅需住院2d，护士就要根据这个实际情况，确定要完成哪些决策，哪些重要决策应尽早完成。当护士遇到某些很难做决策的临床情境时，如果允许决策的时间较充裕，他们就可以利用相关教科书等资源，从容地进行独立思考。若没有充足的时间，他们就必须运用已有的知识或立即将问题提交专家以便快速作出决策。
7. 可利用哪些资源 护士需识别有用的资源。最常用的是人力资源，包括临床带教老师、护理教师、经验丰富的护士，以及相关专业人员，如医生、药剂师、营养师、理疗师等；患者及家属也是很有价值的资源，因为他们通常对自己的问题最清楚；此外，还有其他的资源，如教科书、论文、参考文献、计算机数据库、决策支持系统、国家主管部门的护理实践指南和其他文件等。
8. 必须考虑谁的观点 要找到有效的解决问题的方法，必须考虑所有主要参与者的意见，有时甚至要考虑那些目的不一致者的观点。最重要的是患者的意见，其他比较重要的还包括家属、重要的关系人、护士和相关专业人员的观点。
9. 影响思维的因素有哪些 思维会受到很多因素的影响。护士在临床实践中要认识到影响评判性思维的因素(如个人信念和偏见等),并努力避免其对决策的影响。

（周凯娜）

思考与练习

1. 患者钱某，因发现“右乳肿块”入院，拟于次日行手术治疗，值班的李护士发现晚饭送达患者 $15\mathrm{min}$ 后，钱某仍坐在床上发呆，晚饭在床旁桌上未动。请运用临床护理决策程序的理论知识，提出解决的具体方案。
2. 护士王某在执行医嘱“7床王亮 $10\% \mathrm{GS}$ 注射液 $500 \mathrm{ml} \mathrm{VD} \mathrm{st}$ ”时突然想到：“他要输 $10\%$ GS吗？我记得他血糖挺高，他不该输糖水，前两天他好像一直用的是等渗糖盐水。我该不会记错吧？我还是去看看病历……是挺高的呀……会不会医生有别的考虑？我该怎么办？不管怎么样，我得去问问。”

请问：

(1) 该护士是否具有评判性思维意识？为什么？
(2)结合该情境分析，护理评判性思维的构成要素有哪些？