新编护理学基础_08_第八章_整体护理与护理程序

整体护理与护理程序

教学目标

识记：

1. 能正确概述护理程序的理论基础和功能特征。
2. 能按顺序准确说出护理程序的基本步骤和主要护理工作。
3. 能正确列出收集资料的范围及主要内容。
4. 能正确复述护理诊断的类型、构成、陈述方法和排序原则。
5. 能正确说出制订预期目标和护理措施的要求。

理解：

1. 能用自己的语言解释下列概念：

医学模式

整体护理

护理程序

护理诊断

预期目标

护理计划

护理评价

责任制护理

功能制护理

责任制整体护理

个案护理

小组护理

2. 比较整体护理与传统护理，说明整体护理的实践特征。
3. 能用系统论观点正确解释护理程序的结构与功能。
4. 能运用比较法，说明各种护理工作模式的优点与缺陷。

运用：

1. 能运用所学知识，正确区分主观资料与客观资料。
2. 能运用有关标准区分正确与错误的护理诊断、护理目标。
3. 能积极参加护理程序临床见习，主动与患者交流，准确、全面收集资料。
4. 能根据本章所学知识，分析收集到的患者资料，书写护理入院评估单和护理计划一份，做到格式规范、内容可靠、资料完整、数据准确、书面整洁，符合书写标准要求达 $90\%$ 以上。

整体护理是在现代科学交叉综合发展趋势以及由此而形成的大科学观的深刻影响下产生的，是人类对自身及对健康与疾病的认识不断深化的必然结果，它标志着当代护理思想与观念的重大变革，极大地丰富和完善了护理学的理论体系。整体护理在具体实践过程中以护理程序为思考和工作的框架。而护理程序是一种运用系统方法科学地认识、分析和解决问题的工作方法和思想方法，这标志着护理学科方法论意识的形成。护士只有深刻理解整体护理思想，熟练运用护理程序，才能使自己适应现代护理的需要，更好地履行护士的角色功能。

第一节 整体护理

一、整体护理的概念

整体护理(holistic nursing)是一种以护理对象为中心，视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，根据其需求和特点，提供生理、心理、社会等全面的帮助和照护，以解决护理对象现存的或潜在的健康问题，达到恢复和增进健康目标的护理观和护理实践活动。

整体护理还包含以下含义：

1. 护理贯穿于人生命的全过程 即人的一生，从胚胎到死亡都需要护理服务，包括妊娠保健、新生儿护理、儿童护理、成人护理、老年护理、临终关怀。
2. 护理贯穿于人的疾病和健康的全过程 在人类的健康与疾病的动态平衡的运动过程中，始终有护理的介入。护理对象不仅包括患病的人，也包括健康的人；护理不仅帮助人们恢复健康，也帮助人们维护健康、提高健康水平。
3. 护理为全人类提供服务 护理对象不仅包括个体，也包括群体；护理对象不仅包括个人，也包含家庭、社区。护理的最终目标是提高全人类的健康水平。

二、整体护理的发展背景

（一）医学模式的演进及对护理的要求

医学模式(medical model)是人类对健康和疾病的本质与特点的抽象概括，反映了一定历史时期医学研究的对象、方法和范围，又称“医学观”。医学模式具有鲜明的时代性与历史性。医学模式的不断演进标志着人类对生命、健康、疾病的认识活动的不断发展。从历史上看，医学模式的演进经历了3个阶段。

1. 古代医学模式（自然哲学医学模式）古代医学模式的特点是用朴素的唯物论和自然观解释人的健康与疾病。视人为有机的统一整体，强调形、神、环境三者间紧密联系，认为疾病是人体内外失调的结果。这无疑是正确的，但这种整体观具有自发性与笼统性。
2. 近代医学模式（生物医学模式）15世纪以来，科学技术的发展、科学实验思潮的兴起以及生物科学所取得的一系列伟大成就奠定了生物医学模式的基础。该模式的特点是确信任何疾病都可以在器官、细胞或生物大分子水平上找到可以测量的形态和化学改变，都可以确定生物的和/或理化的特定致病原因，从而找到特异的治疗手段。生物医学模式极大地促进了医学科学的发展，使人类的医疗保健事业真正进入了科学时代。直到现在，它仍是医学研究的基础，但生物医学模式存在明显的局限性，该模式将人看成是单一的生物体，忽视了人的精神因素和社会环境对人的健康与疾病的影响及作用。

生物医学模式对护理的基本要求是以疾病为中心，重视治疗操作的配合、对患者症状和体征的观察及生活护理，不注重心理护理与环境调节。护理工作的重点是执行医嘱和完成常规性护理工作，护理依附于医疗。

3. 现代医学模式（生物-心理-社会医学模式）随着20世纪心理学、社会学的迅速发展及系统科学的兴起，心理、社会因素与健康和疾病的关系越来越引起人们的注意。1977年美国医学家恩格

尔(Engel GL)提出生物-心理-社会医学模式，该模式的特点是认为人不仅具有生物性，而且具有社会性。人是一个统一的整体，这种统一性体现为结构与功能的统一、局部与整体的统一、精神与机体的统一、机体与环境的统一。医学应将生物、心理、社会因素结合起来研究人类健康与疾病的发生、发展与变化的规律。

生物-心理-社会医学模式对护理的要求是以患者为中心，重视心理护理和环境的调节，强调护患关系的和谐和患者的主观能动性。旧的护理观已不能适应新医学模式的需求，整体护理观应运而生。

(二) 系统理论的渗透

整体护理观的形成在很大程度上受到系统理论的影响。系统论的最基本原则是整体性原则。它要求我们把自己的研究对象始终看作是一个整体来分析认识，把握整体，注意整体中各部分的相互关系与作用，重视整体与外部环境的关系。系统论的这些基本观点构成了整体护理的理论核心。

（三）现代护理学的发展

1. 护理学学科的发展 现代科学交叉综合发展的趋势推动了系统科学、心理科学和行为科学等现代科学向护理学的渗透，促进了护理学学科的建设。护理学理论体系基本构成，护理学作为一门独立学科的地位已初步确立。护理学学科的发展必然要求新的思维方式和方法论与之相适应。
2. 护理思想的发展 人类对自身认识的深化和对健康与疾病概念的更新也促进了护理思想的变革，即把人看成是一个身心统一、内外协调、不断发展变化的有机整体，护理工作必须是连续的、系统的、整体的，并且是创造性的。新的护理思想必然要求新的护理工作方法与之相适应。
3. 护理实践的发展 社会价值观的改变、人类寿命的延长、对生存质量的追求扩展了护理工作的范围与职能。护理工作已从对医院患者的疾病护理扩展到对社会人群的健康保健。护士也从被动的执行者转变为独立的决策者。护理实践的发展培养锻炼了一批具有实施整体护理能力的高素质的护士与之相适应。

三、整体护理的实践特征

1. 以现代护理观为指导 现代护理观是与大科学观、大卫生观相适应的大护理观。它认为护理是以人的健康为中心，护理对象不仅是患者，而且也包括健康人；护理服务范畴不仅在医院而且还包括家庭和社区。
2. 以护理程序为核心 整体护理以护理程序为基本思维和工作框架，从而保证了最佳的护理效果。
3. 主动的计划性护理 整体护理摒弃了传统的机械执行医嘱的被动工作性质和片段分割式的护理活动形式，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评价的主动调控过程。
4. 护士是主动的思想者、决策者 由于工作的性质、内容、形式发生了变化，护士的职能行为也发生了变化。他们必须对患者全面负责，诊断患者的健康问题、制订护理计划、组织实施及评价，充分显示了护理专业的独立性和护士的自身价值。
5. 护患合作的过程 整体护理充分重视患者及家属的自护潜能，强调通过健康教育，提高患者及家属的自护能力，并提供机会让他们参与自身的护理活动。

四、整体护理的工作模式

20世纪80年代以来，我国广大护理工作者在整体护理观的指导下，对临床护理的工作模式进行了积极的探索，逐步从传统的以疾病为中心的功能制护理转变为以患者为中心的责任制整体护理。临床护理工作模式的改革与发展，有力促进了临床护理质量的提高和护理专业的整体发展。

(一) 责任制护理

责任制护理(primary nursing)是一种以患者为中心,运用护理程序的理论和方法,由责任护士对患者实施8h工作,24h负责的系统性、连续性、计划性的身心整体护理的临床护理工作模式。具体实

施过程中，每个病区根据本病区护士人数、临床经验、业务能力确定数名责任护士。每名责任护士负责6~8名患者，对他们住院期间的健康状况进行评估，制订计划、实施护理、评价效果。该工作模式是1955年由美国护理学者莉迪亚·海尔(Hall LH)率先提出，后在美国明尼苏达大学医院首先实践，20世纪80年代初引入我国。

责任制护理的优点：①有利于实施整体护理；②保证护理工作的连续性；③密切护患关系；④激发护士的责任感、工作主动性和创造性。缺点：①人力资源需求大；②对责任护士专业能力要求高；③护理病历书写任务重。

（二）系统化整体护理

20世纪90年代中期，由于护士人力资源不足，致使责任制护理发展受阻，我国医院开始试点建设系统化整体护理的“模式病房”。系统化整体护理(systematic holistic nursing care)是一种以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理服务与护理管理科学结合起来，系统地实施整体护理的临床护理工作模式。模式病房建设内容包括：确定护理指导思想，制定护士职责和评价标准，合理配备护士人员编制，设计各种护理表格以及标准护理计划和标准教育计划，同时建立健全医院的各种支持系统，使护士从大量的非专业性工作中解脱出来，增加直接护理病人的时间，提高护理质量。

（三）责任制整体护理

随着我国医疗卫生体制改革的深入，2010年1月卫生部在全国卫生系统启动“优质护理服务示范工程”，要求将临床护理工作模式转变为责任制整体护理。在2011年12月30日卫生部颁布《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》明确提出到2015年全国所有三级和二级医院全面推行责任制整体护理服务模式的发展目标。2016年11月24日国家卫生计生委发布《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》再次重申全面推行责任制整体护理服务模式的发展目标。责任制整体护理(responsibility system of holistic nursing)是以患者为中心，将整体护理与责任制结合起来的新型护理工作模式，由责任护士对直接分管的患者履行专业照护、病情观察、心理护理、健康教育和康复指导等护理职责，为患者提供全面、全程、专业、人性化的优质护理服务。目前责任制整体护理正在全国医院系统健康发展中。

（四）其他护理工作模式

1. 功能制护理(functional nursing)是仿效现代工业流水作业法，以护理工作任务为中心，设置功能岗位，按岗位匹配护士，如“治疗护士”“办公室护士”“临床护士”等，各自完成自己岗位的工作任务。功能制护理的优点：①分工明确，便于组织管理；②节省人力，工作效率高。缺点：①片断分割式护理，工作连续性差；②以执行医嘱为导向，忽视患者的心理护理；③机械性完成任务，缺乏主动性和创造性；④重复性工作，易产生厌倦感。
2. 个案护理(case nursing)指1名护士负责1位患者全部护理的护理工作模式，多用于病情较重的患者的特别护理，以ICU、CCU病房比较多见。
3. 小组护理(team nursing)指将护士分成若干小组，由一名业务能力强，有经验的护士领导一组护士对一组患者提供护理的护理工作模式。
4. 综合护理(modular nursing)是一种通过最有效地利用人力资源，最恰当地选择并综合应用上述几种工作方式，为护理对象提供既节约成本，又高效率、高质量的护理服务方式。临床常用的综合护理模式是将小组护理与功能制护理相结合或将责任制护理和小组护理相结合。

信息平台

优质护理服务

优质护理服务指：以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。

2010年原卫生部首次发文，要求在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动，并颁布《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》。2011年、2012年连续发布推广优质护理服务工作的方案，并将进一步纵深开展优质护理服务，不断扩大优质护理服务覆盖面列入我国护理事业发展“十三五”规划发展目标。2015年原国家卫生计生委再次发布《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》，提出新的5项任务：①扩大优质护理服务覆盖面，扩增县级医院数量和开展优质护理服务医院病房数量；②明确门(急)诊护理服务职责，改善服务面貌；③进一步规范住院患者入、出院护理服务流程，提供规范服务；④强化病房落实责任制整体护理，加强人文关怀和护患沟通。中医类医院要体现中医护理特色；⑤加大护理管理力度，调动护士积极性。

这一系列重要文件的发布表明国家对护理工作作用和质量的高度重视。截至2021年5月，各地基本实现二级以上医疗机构优质护理服务 $100\%$ 覆盖，患者满意度不断提高，群众看病就医获得感进一步增强。

第二节 护理程序

一、护理程序的概念与理论基础

（一）护理程序的概念

护理程序(nursing process)是一种科学地识别、确认和解决护理对象现存的或潜在的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的护理工作方法。

（二）护理程序的理论基础

护理程序是在吸收多学科理论成果的基础上构建而成，例如需要理论、系统理论、发展理论、沟通理论、应激与适应理论等。这些理论一方面相互联系、相互支持，共同为护理程序提供理论上的支持与解释；另一方面又分别在护理程序实践过程的不同阶段、不同方面发挥独特的指导作用。

1. 一般系统理论 构成了护理程序的基本结构框架，并解释了护理程序的功能和运行过程。护理程序是一个开放的系统。构成系统的要素有患者、护士、其他医务人员、医疗仪器设备、药品及资料等。这些要素既有自己的独特功能，又通过要素间的相互作用和与环境的相互作用，构成系统的特定功能，即给予护理对象有计划性、系统、全面的整体护理，使其恢复或增进健康。

护理程序的系统运行过程是由输入护理对象一切有关资料开始，通过系统的正确评估和科学决策，制订最优护理方案，经过独立的、创造性解决问题的过程产生高质量的护理，改善护理对象的身心状况，提高健康水平，然后对接受系统作用后的护理对象及其健康资料进行评价，最后将评价结果反馈回系统，以确定该次运行过程中止或继续。(图8-1)

2. 需要理论 为收集或整理护理对象的资料，评估护理对象的健康状况和身心需求提供理论

图8-1 护理程序系统示意图

依据。

3. 应激与适应理论 为护士观察和预测护理对象的生理和心理反应，判断护理对象的适应水平和适应能力，并采取护理干预，提高护理对象的适应能力提供理论依据。
4. 沟通理论 用于护理程序的各个阶段，有助于提高护士与护理对象有效沟通的能力和技巧。
5. 生长发展理论 为护士观察评估不同年龄阶段的护理对象的身心变化和健康问题提供理论依据。
6. 解决问题学说 揭示了解决问题过程的规律和相应的策略，为护士确定患者健康问题、寻求解决问题的方法及评价效果提供帮助。

二、护理程序的发展历史

1961年奥兰多(OrlandoIJ)撰写了《护士与患者的关系》一书,第一次使用了“护理程序”一词,并提出了护理程序的3个步骤:患者的行为、护士的反应、护理行动有效计划。1967年尤拉(YuraH)和渥斯(Walsh)完成了第一本权威性的《护理程序》教科书,确定护理程序有4个步骤:估计、计划、实施和评价。1973年罗伊等100多名护理专家聚集在美国的圣路易斯市,召开了第一次有关护理诊断及其分类的会议,从而将护理程序发展为5个步骤:估计、诊断、计划、实施和评价。1977年美国护理学会(AmericanNurseAssociation，ANA)发表正式声明,使护理程序走向合法化。1982年北美护理诊断协会(NorthAmericanNursingDiagnosesAssociation,NANDA)成立,进一步推动了护理诊断及其分类的精准化、统一化和护理诊断的全球推广与应用。1984年,美国医疗机构认证联合委员会要求医疗机构必须以护理程序的方式记录护理全过程。

随着护理学专业实践领域的日益扩展和护理程序的广泛应用, 护理学知识体系迅速扩展并趋于复杂化, 产生了全球交流和统一的需求。为此, 美国和国际护士会在护理诊断分类 (Nursing Diagnoses Classification, NDC) 的基础上, 于 20 世纪 90 年代先后发展了护理措施分类 (Nursing Intervention Classification, NIC) 和护理结局分类 (Nursing Outcome Classification, NOC), 形成统一的护理实践分类系统 (合称 “NNN” 分类系统), 目的是建立护理学专业的国际通用的标准化语言和以标准语言为基础的计算机信息管理系统及护理数据库, 使不同国家和地区的护理记录具有可比性, 为临床护理评估、诊断、决策、评价提供科学基础, 提高护理工作的效率和效益, 进一步提升护理程序这一护理工作方法的现代化和科学化水平。

三、护理程序的功能特征

（一）系统性

护理程序是系统理论在护理学科中的应用。护理程序将护理活动中各个要素以有机的方式组合在一起，使每个要素都在系统中发挥最好的功能状态，并协调一致共同实现护理活动的目标。在护理程序的框架指导下，每项护理任务都是预先安排的系列活动中的一部分，每个护理活动都受先前护理活动结果的影响，并影响到其后的护理活动。

（二）动态性

由于护理程序必须及时地对护理对象的健康状况做出反应，因此它必然表现为动态的、循环的运动过程。事实上，护理程序的五个步骤有很多相互作用和相互交叠的部分，甚至在某些护理情境中，这五个步骤几乎同时开展。护理程序也是持续开放和变化的系统，在任何时候，护理对象的新资料都可能导致护理计划改变和护理活动方向的调整。

（三）人际互动性

护理程序确保了护士在组织护理计划时以护理对象为中心，以护理对象的问题为依据。它鼓励护士间的合作以帮助护理对象运用自己的力量来满足自身的需要。这完全不同于将护理对象看作是“要解决的问题”并机械地执行各种措施的护理方式。另外，鼓励与护理对象密切合作可以帮助护士探知自身的力量和局限性，并取得自我和专业发展。

（四）目标指向性

护理程序为护士及其护理对象提供了合作制订与护理对象的健康状况相关的特定目标并选取与之相适应的护理行动的方法。一旦这些被写入护理计划，每一位护士都能清楚地知道如何来执行计划。护理对象可以获益于护理照护的连续性，而每位护士的护理工作也都有助于帮助护理对象达到其目标。

（五）普遍适用性

护理程序是一种护理工作的方法，可以在任何护理情境下方便地使用。护士只要获得了护理程序的知识，就可以在任何实践环境中为任何护理对象提供护理服务。

科学思维和决策贯穿于护理程序的全过程。事实上，护理程序只是科学推理的一种简单变化形式，它帮助护士组织护理实践，并使之系统化。护士必须应用科学的思维方法对患者的健康问题的反应进行推理、判断并采取措施，这样才能成功地应用护理程序。

四、护理程序的基本步骤

护理程序由评估、诊断、计划、实施和评价5个步骤组成(图8-2)。现分述如下：

图8-2 护理程序的基本步骤

（一）护理评估

护理评估(nursing assessment)是整个护理程序的基础，其根本目的是找出要解决的护理问题，包括三方面工作：收集资料、分析整理资料、记录资料。护理评估是一个运用评判性思维，系统地、连续地收集、核实、分析和记录资料的过程，在护理程序的所有阶段中都是持续进行的。

1. 收集资料

(1) 目的: ①为作出正确的护理诊断提供依据; ②为制订护理计划提供依据; ③为评价护理效果提供依据; ④为护理科研积累资料。

(2）来源

1）护理对象本人：护理对象本人是资料的主要来源。只要护理对象本人意识清醒，沟通无障碍，健康状况允许就应该成为资料的主要来源。通常护理对象可以提供最精确的主观资料，但某些因素可能会影响资料的精确性，如沟通的环境或者一些可能导致护理对象隐瞒事实的情绪状况。
2）与护理对象有关的人员：如亲属、同事、朋友和目击者等。他们是次要资料的重要来源，他们不仅能提供护理对象现在的健康状况，还能提示患者的状况改变是何时发生的，以及功能受到何种程度的影响。对于婴幼儿、严重疾病、意识障碍、无判断力或昏迷的护理对象，家庭成员或重要关系人可作为主要的信息来源。在严重疾病或是紧急的情况下，家庭成员可能是护理对象信息的唯一来源。
3）其他保健人员：包括医生、护士、营养师、社会工作者等健康保健人员。由于评估是一个持续的过程，其他健康保健成员可以提供有关护理对象与健康保健环境接触的方式、护理对象对诊断性实验结果的反应等信息。护士应尽可能与其他人员进行沟通。
4)护理对象的健康记录：①医疗记录：如病史、体检、实验室记录、病程记录和会诊记录等，可以提供护理对象现在和既往的健康状况以及治疗的信息；②其他记录：如营养师、理疗师等其他保健人

员所记录的信息，还包括一些护理对象的背景资料。在对护理对象进行访谈之前，阅读这些资料，可以避免提问已有答案的问题。

5）文献回顾：回顾与某种疾病相关的护理、医疗以及药学文献可以使资料库更为完善。文献回顾增加了护士对特定疾病的症状、治疗和预后的知识，并给实际治疗建立了标准。

(3）资料的分类

1）根据资料的来源分：可以把资料分为主观资料和客观资料两大类。主观资料是指护理对象的主诉，多为护理对象的主观感知，如“我今天觉得很疲劳”。客观资料指护士的观察、体检以及借助医疗仪器检查所获得的资料，如患者坐立不安、发绀、肺部有啰音、体温 $39^{\circ}C$ 等。

2）根据资料的时间分：可以把资料分为既往资料和现时资料。既往资料是指与护理对象过去健康状况有关的资料，包括既往病史、治疗史、过敏史等。现时资料是指与护理对象现在发生的疾病有关的资料，如现在的生命体征、睡眠状况等。

护士在收集和分析资料时必须将主观资料和客观资料、既往资料和现时资料结合起来进行分析。

(4) 资料内容

1）一般资料：如护理对象的姓名、年龄、性别、文化程度、职业、宗教信仰和婚姻状况等。

2）现在健康情况：包括现病史、主要病情、日常生活规律及自理程度，护理体检情况、实验室检查结果等。

3）既往健康情况：包括既往病史、婚育史、过敏史、传染病史、家族史、用药史等。

4）心理方面：包括情绪状态、自我感知、自我概念、角色关系、应激水平与应对能力、个性倾向性、性格特征、价值信念型态等。

5）社会方面：包括主要社会关系及密切程度、社会组织关系与支持程度、工作学习情况、经济状况与医疗条件等。

(5）收集资料的方法

1）观察：是护士运用自己的感官、知觉获取资料的方法。护士接触护理对象就意味着观察的开始。除了观察护理对象的症状、体征以及精神状态外，还须注意观察护理对象的心理反应及所处的环境状况，以便发现一些不明显的、潜在的护理问题。能否通过有效的观察，获得准确、真实的资料，与每个护士的专业知识、临床经验和观察能力密切相关。
2）交谈：护理程序中的交谈是为了特定目的而进行的计划性沟通。是通过与护理对象及其家属交谈，了解护理对象的健康情况，获取护理对象的健康资料。在交谈中，护士应注意运用沟通技巧，关心体贴护理对象，与护理对象建立起相互信任的关系。
3）护理体格检查：护理体格检查是护士系统运用视、触、叩、听等技术对护理对象的生命体征和各系统功能状况进行检查而收集资料的方法。
4) 查阅：包括查阅病历、实验室检查报告、各种医疗、护理记录以及有关书籍、资料等。

2. 整理分析资料 是将所收集到的资料进行分类、核实、筛选、分析和记录的过程。

(1) 分类: 资料分类的方法较多。目前常用的有以下几种:

1）按马斯洛的需要层次论分类(参见第六章第二节)。

2）按功能性健康型态分类：该分类方法是美国护理学者戈登(Gordon M)于1982年提出的一种护理诊断分类方法。护士可利用此分类方法将所收集到的资料分为11类。

健康感知-健康管理型态：如护理对象对健康知识的知晓、健康行为等。

营养-代谢型态：如饮食、营养状态等。

排泄型态：如排便、排尿、排汗情况。

活动-运动型态：如日常活动能力、活动量和活动方式等。

睡眠-休息型态：如每日睡眠、休息情况。

认知-感知型态：如个人的舒适感及对疾病的认识、感知能力等。

自我感受-自我概念型态：如个人对自己的能力、体像、同一性和情绪状态的认识。

角色-关系型态：如对家庭关系、邻里关系、同事关系、同学关系的状态。

应对-应激耐受型态：对一些变故(如生病、丧亲等)的反应和适应状态。

性-生殖型态：如对性的态度，月经、生育方面的情况。

价值-信念型态：如护理对象的价值观、宗教信仰、个人理想和目标等。

3）按NANDA-分类法Ⅱ

健康促进：对健康和功能状态的认识和利用信息获得健康的生活方式或最佳的健康状况的能力。

营养：维持摄入并应用营养素和液体以满足生理需要和健康的能力。

排泄/交换：排除体内废物的能力。

活动/休息：进行必要的或需要的生活活动(工作和休闲)以及获得充分的睡眠或休息的能力。

感知/认知：对来自内部和外部的信息感觉、整合和反应的能力。

自我感知：对自我的认识和整合、调整自我的能力。

角色关系：建立和维持人际关系的方式和能力。

性：满足性别角色需求或特点的能力。

应对/应激耐受性：处理环境变化和生活事件的方式和能力。

生活准则：面对社会、生活中发生的事件的个人观点、行为方式和所遵循的原则。

安全/防护：避免危险，寻求安全的、促进生长的环境的能力。

舒适：控制内部或外部环境以身心、社会安适的能力。

生长/发育：机体和器官的生长和功能系统的发展完善。

(2) 核实: 对一些不清楚或有疑点的资料需重新调查、确认, 补充新资料。同时要保证收集的资料没有错误、偏见和误解。
(3) 筛选: 将所收集的全部资料加以选择, 剔除对患者健康无意义或无关的部分, 以利于集中注意于要解决的问题。
(4) 分析: 目的是发现健康问题, 做出护理诊断。可采取下列方法: 与正常值作比较; 与患者健康时状态作比较; 主观资料与客观资料比较; 注意并预测潜在性问题。

3. 记录资料 记录资料是完整评估的最后部分。目前资料记录并无统一格式，一般可根据资料收集时分类的方法，自行设计表格记录或在已设计好的护理入院评估单进行填写。但无论以何种格式记录，均应达到全面、客观、准确、及时，符合医疗护理文件书写要求(参见第二十三章第一节)。

（二）护理诊断

1. 护理诊断的概念 护理诊断(nursing diagnosis)是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断。该定义是NANDA在1990年第9次会议上提出并通过的。至2021年已有267条护理诊断通过NANDA-I审核批准用于护理实践(见附8-1)。

医药史话

护理诊断的历史发展

护理诊断最早由美国护理学者弗吉尼亚·弗尔(Virginia F)在1953年的著作里提出，但未得到关注。1973年美国全国护理诊断分类组在美国密苏里州的圣路易斯市召开了第一次全国护理诊断会议，提出护理诊断的基本框架，才正式将护理诊断纳入护理程序，并授权在护理实践中应用。1982年北美护理诊断协会(NANDA)成立，该协会每两年召开一次会议，制订和删补一系列护理诊断。2002年该组织更名为国际北美护理诊断协会(NANDA International)以更好地反映其成员来自多个国家。在NANDA多年不懈努力下，护理诊断的研究取得令人鼓舞的成就，初步建立了全球通用的护理学专业标准化术语系统，并在世界许多国家得到推广应用。

2. 护理诊断分类系统及发展

(1) 第一阶段——按字母顺序排列：1973年在全美第一次护理诊断会议上，正式开始了护理诊断的确认、发展和分类工作。但是对复杂的护理现象进行分类并不是一件简单的事情，与会者经过反复讨论后，没有能就护理诊断分类方案取得一致意见，决定按字母顺序排列护理诊断。
(2) 第二阶段——分类法I:1986年在NANDA第7次会议上提出了按人类反应型态进行分类的方案。人类反应型态包括9个反应类型，即交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认知、感觉和情感。
(3) 第三阶段——分类法Ⅱ：由于护理诊断的数量不断增加，分类法I已不能适应护理诊断分类的需要，经NANDA较长时间的研究和修订，于2000年NANDA第14次会议上提出并讨论通过了新的护理诊断分类系统——分类法Ⅱ。分类法Ⅱ包含13个领域和47个类别(图8-3)。

3. 护理诊断的类型 根据国际北美护理诊断协会(NANDA-I)最新版的《护理诊断(2021—2023):定义和分类》,将护理诊断分为4类:
   (1) 现存问题的诊断 (problem-focused diagnosis): 是对个人、家庭、群体或社区护理对象现存的健康问题以及生命过程中不良反应的临床判断。如“营养失调: 低于机体需要量”。此类护理诊断通过

图8-3 护理诊断分类法Ⅱ中的领域和类别组成示意图

定义特征与相关因素确认。

(2) 潜在危险的诊断 (risk diagnosis): 是对个人、家庭、群体或社区护理对象可能发生的健康问题以及生命过程的不良反应的临床判断。如“有便秘的危险”。此类护理诊断由危险因素支持。
(3) 健康促进的诊断 (health-promotion diagnosis): 是对个人、家庭、群体或社区护理对象增进安适和发挥健康潜能的动机和愿望, 以促进某一特定的健康的行为的临床判断。如“有健康自我管理改善的趋势”。此类诊断通过定义特征和相关因素确认。
(4) 综合征 (syndrome): 是对一组同时发生的特定护理诊断的临床判断。这些问题可通过相似的干预措施予以解决, 例如“慢性疼痛综合征”与“慢性疼痛”不同。前者还会引发个体其他显著不良反应, 产生“睡眠型态紊乱”“社会交往障碍”“疲乏”“躯体移动障碍”等其他诊断。这类护理诊断分类系统中数量有限。

4. 护理诊断的组成 护理诊断由名称、定义、定义特征、相关因素或危险因素构成。不同类型的护理诊断，其构成成分有所不同。

(1) 名称: 对护理对象健康问题概括性描述, 是说明诊断概念、判断及相关线索的准确术语。护理诊断的名称可由 7 部分组成 (但并不是每个护理诊断都必须包括 7 部分)。
1）诊断概念：是对护理诊断的核心——护理对象反应内容的描述，构成护理诊断的基本要素和主要组成部分，即每个护理诊断必须有的部分。它确定护理诊断在分类中的所属领域和级别。如：“营养失调：低于机体需要量”的诊断概念是“营养”。
2）诊断对象：指被确立诊断的对象，包括个体、家庭、群体和社区。缺如时默认为个体。如“体液不足”诊断对象是个体。
3）判断：是对护理诊断作限定和具体说明的修饰词。常用的修饰词有：受损、无效、缺乏、紊乱、功能障碍、减少、不足、过多、改善的趋势等。
4) 部位: 指护理问题所涉及的身体部位、组织器官或相关功能。常用的有皮肤、口腔黏膜、牙齿、角膜等, 如“口腔黏膜完整性受损”。
5) 年龄：指诊断对象所处的成长发展时期，如“新生儿压疮”“儿童进食动力无效”等。
6）时间：表示护理问题持续的时间，急性和慢性，如“急性意识障碍”。
7）诊断状态：即表示健康问题是现存的、潜在的还是健康的。
(2) 定义: 是对护理诊断名称内涵清晰的、正确的描述和解释, 并以此与其他诊断相鉴别。
(3) 定义特征：指可表征护理诊断的可观察到的线索或推论。现存问题的、潜在危险的、健康促进的护理诊断的确立必须符合其定义特征。如“清理呼吸道无效”指个体处于不能清除呼吸道分泌物或阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。
(4) 危险因素: 是指一些会增加护理对象易感性, 导致不健康状态的环境因素、生理因素、心理社会因素、遗传因素或化学因素。如“有跌倒的危险”的危险因素包括生理因素, 如贫血、关节炎、下肢乏力、平衡障碍等; 环境因素, 如环境杂乱、房间光线昏暗、淋浴间缺乏防滑设备等。危险因素用于确认潜在危险的诊断。
(5) 相关因素: 是指导致、促发现存健康问题或与现存健康问题有关联的因素。现存问题的护理诊断和综合征必须具有相关因素, 当有助于澄清健康促进的诊断时也可以有相关因素。常见的相关因素有病理生理因素、心理社会因素、治疗相关因素、年龄因素、环境因素、功能因素、情境因素等。如“失眠”的相关因素: 焦虑; “家庭运作过程改变”的相关因素: 家庭成员健康状态改变; “体温调节无效”的相关因素: 发育不成熟。
5. 护理诊断的陈述结构 护理诊断的陈述包括三个结构要素：①健康问题(problem)，即护理诊断的名称，指明了护理对象现存的或潜在的健康问题；②症状或体征(symptoms or signs)，即与健康问题有关的症状、体征；③原因(etiology)，指导致健康问题的直接因素、促发因素和相关因素。简称PES公式。

护理诊断常用的陈述方式有3种：

(1) 3 部分陈述: 即 PES 公式, 具有 P、E、S 三个部分, 多用于现存问题的诊断。例如: 营养失调: 高于机体需要量 (P): 肥胖 (S) 与摄入量过多有关 (E)。
(2) 2部分陈述：即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。多用于潜在危险的诊断。例如：有失用综合征的危险(P)与瘫痪有关(E)。
(3) 1 部分陈述: 只有 P, 这种陈述方式多用于健康促进的诊断。例如: 有体育锻炼增强的趋势。

6. 护理诊断、医疗诊断及合作性问题的区别

(1) 护理诊断与医疗诊断的区别: 明确护理诊断与医疗诊断的区别对区分护理和医疗两个专业, 确定各自的工作范畴非常重要, 两者区别见表8-1。

表 8-1 护理诊断和医疗诊断的区别

区别点	护理诊断	医疗诊断
诊断核心	是对个体、家庭、群体或社区的健康问题/生命过程反应的一种临床判断	对患者病理生理变化的一种临床判断
问题状态	现存的或潜在的	多是现存的
数量和变化	可同时有多个诊断,并随患者反应的变化而不断变化	一病一诊断,一般在疾病过程中保持不变
解决方法	护理干预	药物、手术、放疗等治疗手段
适用对象	个体、群体、家庭、社区	个体
陈述方式	用PES、PE、P陈述	用疾病名称或以原因不明的症状、体征+待查表述

(2) 护理诊断与合作性问题的区别: 在临床护理实践中, 护士常遇到一些护理问题没有包含在 NANDA 提供的护理诊断中, 但这些问题需要护士提供监测和护理措施。因此, 卡波尼 (Carpenito LJ) 于 1983 年提出了合作性问题 (collaborative problem) 的概念。她认为需要护士提供护理干预的问题可分为两类: 一类是护士直接通过护理措施解决的问题, 属于护理诊断; 另一类是需要护士与其他健康保健人员, 尤其是医师共同合作解决的问题, 属于合作性问题, 最常见的就是各种原因导致的并发症。但并非所有的并发症都属于合作性问题。若并发症可以通过护理措施预防和处理, 则属于潜在危险的诊断, 例如“有皮肤完整性受损的危险”。若并发症不能通过护理措施预防或护士独立处理, 则属于合作性问题, 例如: 潜在的并发症: 术后伤口感染。两者区别见表 8-2。

表 8-2 护理诊断与合作性问题的区别

项目	护理诊断	合作性问题
特点	是护士直接通过护理措施解决的问题	需要护士与其他健康保健人员,共同合作解决的问题,护士提供监测、护理措施干预
陈述方式举例	清理呼吸道无效:与痰液黏稠、无效咳嗽有关	潜在并发症:坠积性肺炎
护理措施	减轻、消除、预防	预防和监测疾病的发展或健康状况
可变性	随护理对象反应的改变而改变	随疾病出现而出现

7. 书写护理诊断的注意事项

(1) 应使用统一的护理诊断名称，所列诊断应简明、准确、规范。
(2) 一项护理诊断只针对一个健康问题。
(3)避免与预期目标、措施、医疗诊断相混淆。
(4) 应指明护理活动的方向, 有利于制订护理计划。
(5) 应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。

(6) 应贯彻整体护理的原则, 包含患者的生理、心理、社会各方面现存的和潜在的健康问题。

（三）护理计划

护理计划(nursing planning)是护理过程中的具体决策过程，是护士与护理对象合作，以护理诊断为依据，制订护理目标和护理措施，以预防、缓解和解决护理诊断中确定的健康问题的过程。

1. 排列护理诊断顺序

(1) 排序方法: 将所作出的护理诊断按轻、重、缓、急确定先后顺序, 以保证护理工作高效、有序进行。
1）首优问题(high-priority problem)：指威胁患者生命，需立即解决的问题，否则将直接威胁患者生命。如气体交换受损、心输出量减少等问题。
2）中优问题(medium-priority problem)：指虽然不直接威胁患者的生命，但给其精神上或躯体上带来极大的痛苦，严重影响其健康的问题，如压力性尿失禁、躯体移动障碍等问题。
3) 次优问题 (low-priority problem): 指那些人们在应对发展和生活中变化时所产生的问题, 是与特定的疾病或其预后不直接相关的问题。如娱乐活动减少、疲乏等。这些问题往往不很急迫或需要较少帮助即可解决。

(2）排序原则

1. 优先解决危及患者生命的问题。
2. 按马斯洛的需要层次论, 先解决低层次问题, 后解决高层次问题, 必要时适当调整。
   3）患者主观上迫切需要解决的问题，可优先解决。因此如果可能，护理对象应参与到诊断排序的过程中。
3. 潜在危险性问题, 根据性质决定其序列。

2. 确定预期目标 预期目标(expected outcome)是护理活动预期的结果，是护士期望护理对象通过接受护理照护后健康状态或行为、情绪等的改变。预期目标是针对护理诊断而提出，每个护理诊断都应有相应的预期目标。

(1) 目标分类：预期目标可分为短期目标和长期目标两类。

1. 短期目标: 指在相对较短的时间内 (一般在数小时到 1 周内) 可达到的目标。例如: “3d 后, 患者能下地行走 $10 \mathrm{~m}$ ”。
   2）长期目标：指需要相对较长时间才能实现的目标，通常需要超过1周甚至要数月才能实现。长期目标常需通过若干短期目标才能逐步实现，而且患者出院前可能不一定会达到。因此长期目标适用于在家庭环境接受护理或进行康复护理的患者。例如：“2个月内，患者能做到基本生活自理”。
   (2) 目标的陈述方式: 可采用主语 + 谓语 + 行为标准 + 时间 + 条件状语的陈述方式。

主语：指护理对象或他的任何一部分。在目标陈述中可省略。

谓语：指护理对象将要完成的行为动作。

时间状语：指护理对象完成该行为动作所需的时间限定。

条件状语：指护理对象完成该行为动作所必须具备的条件状况。

行为标准：指护理对象完成该行为动作所要达到的程度。

举例：8h 内(时间状语)患者(主语)能自行(条件状语)排尿(谓语)200ml(行为标准)。

(3）制订目标的要求

1）以护理对象为中心：以护理对象为中心的目标应反映护理对象经过护理后的变化，是护理活动的结果，而非护士的行为或护理活动本身。例如“协助患者在病区内活动 $10\mathrm{min}$ ”反映的是护士的行为和护理活动的内容，因此是错误的。正确的目标应是“患者能借助辅助器具在病区内活动 $10\mathrm{min}$ ”。
2）针对性和单一性：每个目标都应明确针对一个护理诊断，并只能提出一种行为反应，以便于准确评价护理措施的效果，如“能列出吸烟的危害并戒烟”这样的陈述是错误的，因为可能护理对象只能做到其中之一，这样就很难确定预期目标是否达到。此外，单一性也有助于护士修改目标。
3）可观察性：可观察性指一旦发生改变，护士就可以通过直接询问护理对象或应用评估技能来

发现。可观察的改变可以是生理上的、认知水平上的和行为上的。

4）可测量性：目标陈述应使用可测量的术语，明确地描述质量、数量、频率等，以便护士客观地测评护理对象状况改变及其改变的程度。避免使用模糊的限定词如正常、稳定、可接受的或足够的等。因为这些词在不同的人会有不同的理解，导致确定护理对象反应的偏差。
5）时限性：每个目标都应有实现目标的时间限定，以帮助护士确定患者的进步是否按合理的速率实现。
6) 互动性: 互动地制订预期目标确保护理对象和护士在护理的方向和实现目标的时限上达到共识。这就意味着实现预期目标的过程需要护理对象的积极性和合作意识。他们参与得越多, 目标实现的可能性就越大。特别是一些与自尊、家庭和沟通有关的问题, 必须有护理对象积极参与和合作才能解决。
7）协调性：必须确保目标与其他专业人员的治疗相一致。
8）可行性：确定目标时必须对护理对象、环境、资源进行全面评估，以保证制订的目标是有可能达到的。
3. 制订护理措施 护理措施(nursing interventions) 也可称护理干预, 是护士帮助护理对象实现预期目标的护理活动和具体实施方法, 规定了解决健康问题的护理活动方式与步骤。制订护理措施的过程是一个决策的过程, 护士应运用评判性思维, 并将护理对象的评估资料与自身的专业知识和实践经验加以综合, 来选择最有利于预期目标实现的护理措施。
(1) 护理措施的类型: 依据不同的分类方法, 可将护理措施分为不同的类型。目前常用的是按措施的性质分类和按措施解决问题的领域分类。
1）按措施的性质分类：①独立性护理措施：是护士提出的护理措施，也可称为护嘱(nursing order)，是护士运用科学的护理知识和技能独立进行的护理活动。例如为患者实施健康教育、观察病情变化、提供心理支持等。②依赖性护理措施：是护士遵照医嘱或特定治疗方案实施的护理活动。如给药、静脉输液等。③合作性措施：又称相互依赖性护理措施。是指需要护士与其他健康保健人员共同合作实施的活动。例如，护士与营养师一起讨论制订患者的饮食营养计划。
2）按处理问题的领域分类：1992年美国护理学者布勒切克(Bulechek, GM)和麦克洛斯基(McCloskey JD)出版了《护理措施分类》(Nursing Interventions Classification, NIC)，目前已修订至第六版。该分类法依据措施所处理的问题类别将护理措施分为基本生理、复杂生理、行为、安全、家庭、保健体系和社区7个领域、30个类别554个措施(附8-2)。每个护理措施都有名称、定义、一组护理行为和一个简短的背景说明列表组成。该分类为护理活动提供了标准化语言，而且所有的护理措施都与NANDA的护理诊断名称相联系，每个护理诊断都有若干相对应的护理措施，这样护士就可以根据护理对象的护理诊断、对护理对象的了解，选择最适合的护理措施。NIC的应用也便于计算机处理分析资料，有助于护理研究和推进护理知识的发展。
(2)护理措施的内容：主要包括病情观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、症状护理等。
(3)制订护理措施的要求
1）应具有针对性：应针对预期目标。一个护理目标可通过几项护理措施来实现，按主次、承启关系排列。
2）应切实可行：制订措施时应考虑：①患者的具体情况，应适合患者的年龄、体力、病情、认知水平和改变自己目前健康状况的愿望；②医院、病区现有的条件、设施、人员的数量和技术水平等。
3）应明确、具体、全面：护理措施必须具有可操作性，一项完整的护理措施应包括日期、具体内容、用量、执行的方法、执行的时间和签名。
4）应保证患者安全：所实施的护理措施应考虑患者的病情和耐受能力，如肢体的活动锻炼等应循序渐进，使患者乐于接受，避免损伤。
5) 应以科学的理论为依据: 每项护理措施都应有科学措施依据, 这些依据可以是医学基础知识、

行为科学知识、社会科学知识等。

6）应与医疗工作协调一致：护理措施应与其他医务人员的措施相一致，因此在制订护理措施时应与其他医务人员相互协商、相互配合。
7）应鼓励护理对象参与：护理措施的执行需要有护理对象的良好合作，因此鼓励患者及其家属参与护理措施的制订过程，有助于他们理解护理措施的意义和功能，更好地接受、配合护理活动，从而获得护理措施的最佳效果。
4. 书写护理计划 护理计划(care plan)是将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。护理计划一般都制成表格形式。各医院的规格不完全相同，大致包括日期、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价几项内容(表8-3)。

表 8-3 护理计划表

姓名		科别		病室		床号		住院号
开始日期	护理诊断	预期目标	护理措施		评价效果		停止日期		签名
2021-3-1	清理呼吸道无效	2d内患者能正确进行有效咳嗽	1.指导患者有效咳嗽法至学会		患者掌握有效的排痰技巧,能有效排痰		3-3		杨灿
			2.每天督促患者有效咳嗽至少3次
	与痰液黏稠,无效咳嗽有关	1周内患者咳嗽减轻,痰液变稀,呼吸平稳	1.给予雾化吸入湿化呼吸道,稀释分泌物		患者咳嗽明显减轻,痰少,听诊肺部湿啰音基本消失,呼吸16次/min,呼吸通畅,氧饱和度达96%		3-7		杨灿
			2.每2h翻身、叩背一次
			3.必要时给予经口鼻吸痰
			4.密切观察并记录痰液的颜色、量与性质

随着计算机在医疗护理文件管理中的广泛应用，护理计划也逐渐趋向于计算机化。步骤是：①首先将病人评估资料输入计算机后，计算机会显示相应的护理诊断；②选择适合的护理诊断后，计算机即显示对应的预期目标(护理结局)；③在选定预期目标后，计算机即呈现对应的护理；④依据病人需要，选择相应的护理措施，最终形成一份适合个体需要的计算机化护理计划。

（四）实施

实施(implementation)是将护理计划付诸行动，实现护理目标的过程。从理论上讲，实施是在护理计划制订之后，但在实际工作中，特别是抢救危重患者时，实施常先于计划。此时护士往往根据头脑中应对紧急情况时形成的初步护理计划，立即采取护理措施，事后再书写完整的护理计划。

1. 实施的内容

(1) 将护理计划内的护理措施进行分配和实施，包括协助日常生活活动的措施、预防性措施、治疗性措施、弥补不良反应的措施、抢救性措施等。
(2) 执行医嘱，将医疗与护理有机结合，保持护理与医疗活动协调一致。
(3)为护理对象及家属提供有关健康问题的咨询，进行健康教育，以促进护理对象及其家庭和护士之间的人际互动，指导他们共同参与护理计划的实施活动。
(4) 及时评估计划实施的质量、效果，观察病情发展变化，处理突发急症。
(5) 继续收集护理对象的资料,及时、准确完成护理记录,不断补充、修订完善护理计划。
(6) 与其他医护人员保持良好、有效的合作关系，尽可能提高护理工作效率。

2. 实施方法

(1) 责任护士直接为护理对象提供护理。
(2) 与其他医护人员合作。
(3) 教育护理对象及其家属共同参与护理。在教育时应注意了解护理对象及其家属的年龄、职业、

文化程度和对改变目前状况的信心与态度，护理对象目前的健康状态和能力，掌握教育的内容与范围，采用适当的方法和通俗的语言，以取得良好效果。

3. 实施步骤 实施护理计划的过程可分为三步。

(1) 准备

1. 再评估护理对象：护理对象的情况是在不断变化的，因此在实施前应进行再评估，如果发现护理对象的情况发生了变化，就必须修改护理计划。
2. 审阅修改计划：如果发现计划不符合护理对象的实际情况，应及时给予修改。评估护理对象的情况变化和修改护理计划是贯穿于整个护理计划实施过程中的。
   3）分析实施计划所需要的护理知识与技术：如实施护理计划所需要的专业知识、认知技能、人际交流技能、操作技能，如果存在欠缺，应及时补充，包括查阅有关资料、请教专业人员或请求协助。
   4）预测可能会发生的并发症及如何预防：护士应凭借自己的专业知识和工作经验，充分评估、预测实施计划过程中可能存在的风险和可能发生的并发症，采取必要的预防措施。
   5）组织实施计划的资源：包括完成计划所需要的设备或物品，所需要的人员数量、能力要求、配置方式、所需要的环境条件和时间等。
   (2) 实施：实施护理计划的过程是护士运用观察能力、沟通技巧、合作能力和应变能力，娴熟地应用各项护理技术操作的过程。在这个过程中，护士要与其他医护人员相互协调配合，还要充分发挥护理对象及家属的积极性，鼓励他们积极参与护理活动；同时密切观察执行计划后患者的反应，有无新的问题发生，及时收集资料，迅速、正确处理一些新的健康问题与病情变化。
   (3) 记录：实施各项护理措施后应准确进行记录，亦称护理病程记录或护理记录。
   1）记录目的：①便于其他医护人员了解护理对象的健康问题及其进展情况；②作为护理工作效果与质量检查的评价依据；③为护理科研提供资料、数据；④为处理医疗纠纷提供依据。
   2）记录内容：护理记录的主要内容包括：实施护理措施后护理对象和家属的反应及护士观察到的效果，护理对象出现的新的健康问题与病情变化，所采取的临时性治疗、护理措施，护理对象身心需要及其满足情况，各种症状、体征，器官功能的评价，护理对象的心理状态等。
   3）记录格式：护理记录的方式有多种，比较常用的是PIO格式和SOAPE格式。

PIO格式：P(problem)代表护理问题；I(intervention)代表护理措施；O(outcome)代表护理结果。

举例：P：体温过高 $(39^{\circ}C)$ 与肺部感染有关。

I:①采用物理降温——酒精擦浴。

②定期测体温，进行观察降温情况。

O:半小时后测体温降至 $38^{\circ} \mathrm{C}$ 。

SOAP 格式：S(subjective data)；代表主观资料；O(objective data)；代表客观资料；A(assessment)；代表评估；Pplan)；代表计划；E(evaluation)；代表评价。

举例：S：患者晨起主诉骶尾部疼痛。

O：检查局部发现骶尾部有 $3\mathrm{cm}\times 2\mathrm{cm}$ 皮肤呈暗红色，表皮完整。

A:估计为术后连续3d平卧，局部受压，血循不良所致，如继续发展，可导致压力性损伤形成。

P：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。

E: 晚间局部皮肤暗红色已部分消退，继续上述措施。

4. 记录的要求: 护理记录要求简明扼要、及时准确、客观完整。不得提前记录, 防止漏记, 以避免重复实施相同的措施。

（五）评价

评价(evaluation)是将护理对象的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较，并做出判断的过程。通过评价可以了解患者是否达到预期目标。评价虽然是护理程序的最后一步，但实际是贯穿于护理全过程的。评价的步骤包括：

1. 建立评价标准 根据护理程序的基本理论与原则，选择能验证护理诊断及预期目标实现的可观察、可测量的指标作为评价标准。也可通过护理结局分类系统(见附8-3)进行预期目标或护理结果的评价。

学科进展

护理结局分类系统(nursing outcomes classification, NOC)

护理结局分类系统是20世纪90年代由美国护理学者约翰逊(Johnson M)和马斯(Mass M)在艾奥瓦大学组织的一个研究小组研发，用于评价护理措施效果的一套标准化专业语言。目前第五版《护理结局分类》已经发展到包括功能健康、生理健康、心理社会健康、健康知识和行为、感知的健康、家庭健康和社区健康7个领域、32个类别、490项结局。每个结局有数量不等的指标，涉及个体患者、家庭照护者、家庭和社区。每项结局由名称、定义、测量指标和Likert5度量尺度组成，主要用于描述和测量对护理措施敏感的患者结局。目前国外已将NOC与护理诊断分类系统(NDC)、护理措施分类系统(NIC)链接形成“NNN”系统，用于临床护理实践。

2. 收集资料 根据评价标准和评价内容收集各类主、客观资料。
3. 对照检查 对照各项评价标准，衡量目标实现程度及各项工作达标情况。目标实现程度大致可分为3种水平：①目标完全实现；②目标部分实现；③目标未实现。
4. 分析、确定目标未实现的原因 对目标未实现、部分及未达标的工作内容进行分析讨论，以发现导致目标未实现的原因。对目标未实现的原因通常可从以下几方面进行分析：①所收集的资料是否真实、正确、全面；②所作出的护理诊断是否正确；③所制订的目标是否具有针对性、切实可行；④所采取的护理措施是否具有针对性、是否有效，执行过程是否出现偏差；⑤患者的病情是否发生了变化；⑥患者及其家属是否合作。
5. 调整护理计划 根据分析的结果，对护理计划进行修订调整。通常有以下方式：

(1) 停止：对已实现的预期目标与解决的问题，停止原有的护理措施。
(2) 继续：预期目标正确，健康问题有一定程度改善，但未彻底解决，继续执行计划。
(3) 取消: 原有的潜在健康问题未发生, 危险性不存在了, 可取消相应诊断、目标、措施等。
(4) 修订: 对目标未实现或部分未实现, 患者健康问题仍然存在的, 应重新收集资料, 分析目标未实现的原因, 修正不适当的诊断、目标或措施。对出现的新问题, 在再收集资料的基础上作出新的诊断和制订新的目标与措施, 进行新一循环的护理活动, 直至最终达到护理对象的最佳健康状态。

（王汕珊）

思考与练习

1. 护理程序有几个基本步骤？每一步骤包含哪些护理工作？
2. 患者，马某，男，70岁，农民，主诉3d来发热，伴头痛、乏力、食欲差，服退热药后出汗多，体温下降，但第2d体温又升高，并有咳嗽，咳痰，痰多黏稠，不易咳出，咳时伴有胸痛，有冠心病病史十余年，入院治疗。

查体：T39.5℃、P120次/min、R24次/min、BP112/60mmHg、体重75kg。呼吸规则，听诊：两肺下部有干、湿啰音，大便每日6~8次，稀无黏液，小便量少，其余正常。WBC: $11.0 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，胸部X线检查：双肺下侧有片状浸润阴影，伴有胸腔积液。

（1）请从上述资料中，分别列出主观资料和客观资料。
(2) 请给该患者列出护理诊断 (不少于 3 个)。

(3) 根据护理诊断提出护理目标。

3. 患者, 李某, 男, 65 岁, 工人。有高血压及动脉粥样硬化病史多年, 6h 前与他人争执时突然倒地, 不省人事而急诊收住入院。

查体：昏迷，急性病容，体温 $38.5\%$ ，脉搏60次 $/ \mathrm{min}$ ，呼吸26次 $/ \mathrm{min}$ ， $\mathrm{PaO}_25.4\mathrm{kPa}$ ， $\mathrm{SaO}_276\%$ ，血压 $210 / 120\mathrm{mmHg}$ ，大小便失禁，双侧瞳孔针尖样，CT检查发现左侧脑桥大片出血并向对侧波及。初步诊断：脑出血。

(1) 根据病例请列出护理诊断。
(2) 该患者的首优问题是什么？请将护理问题给予排序。
(3) 制订护理措施时要注意哪些问题？

4. 患者沈某，女性，60岁，因反复咽痛1个月，畏寒、高热4d入院。

体格检查：T $39.7^{\circ}C$ ,P118次/min,R26次/min。发育正常，营养良好，应答切题，面色潮红，皮下无出血点，全身浅表淋巴结未触及，咽部充血，双肺未闻干、湿啰音，心脏听诊未闻病理性杂音。

患者虚弱无力，倍感不安和烦躁，影响睡眠，迫切希望症状消除，体温下降，了解发热的相关知识。

(1) 请列出现存的护理诊断 (不少于 4 个)。
(2) 根据护理诊断制订护理计划表。
(3) 何为 PIO 记录格式？请举例说明。

5. 与护理对象进行1~2次交流，收集资料，根据收集的资料，完成一份护理入院评估单，并按有关标准，同学间相互评价书写质量。

附8-1 NANDA-I 267项护理诊断一览表(2021—2023)

领域1：健康促进(health promotion)

类别1：健康意识(healthawareness)

娱乐活动减少(decreaseddiversionalactivityengagement)

有健康素养改善的趋势(READINESS for enhanced health literacy)

久坐的生活方式(sedentary lifestyle)

类别2：健康管理(healthmanagement)

有逃脱的危险 (risk for elopement attempt)

老年综合征(frail elderly syndrome)

有老年综合征的危险(risk for frail elderly syndrome)

有体育锻炼增强的趋势 (readiness for enhanced exercise engagement)

社区保健缺乏(deficient community health)

有风险的健康行为(risk-prone health behavior)

健康维护行为无效 (ineffective health maintenance behaviors)

健康自我管理无效 (ineffective health self-management)

有健康自我管理改善的趋势 (readiness for enhanced health self-management)

家庭健康自我管理无效 (ineffective family health self-management)

家庭维护行为无效 (ineffective home maintenance behaviors)

有家庭维护行为无效的危险(risk for ineffective home maintenance behaviors)

有家庭维护行为改善的趋势(readiness for enhanced home maintenance behaviors)

防护无效(ineffective protection)

领域2：营养(nutrition)

类别1：摄入(ingestion)

营养失调：低于机体需要量(imbalanced nutrition: less than body requirements)

有营养改善的趋势(readiness for enhanced nutrition)

母乳分泌不足(insufficient breast milk production)

母乳喂养无效(ineffective breastfeeding)

母乳喂养中断(interrupted breastfeeding)

有母乳喂养改善的趋势(readiness for enhanced breastfeeding)

青少年进食动力无效 (ineffective adolescent eating dynamics)

儿童进食动力无效 (ineffective child eating dynamics)

婴儿喂养动力无效 (ineffective infant feeding dynamics)

肥胖(obesity)

超重(overweight)

有超重的危险(risk for overweight)

婴儿吮吸吞咽反应无效 (ineffective infant suck-swallow response)

吞咽障碍(impaired swallowing)

类别4：代谢(metabolism)

有血糖不稳定的危险 (risk for unstable blood glucose level)

新生儿高胆红素血症(neonatal hyperbilirubinemia)

有新生儿高胆红素血症的危险(risk for neonatal hyperbilirubinemia)

有肝功能受损的危险(risk for impaired liver function)

有代谢综合征的危险(risk for metabolic syndrome)

类别5：水电解质(hydration)

有电解质失衡的危险(risk forelectrolyte imbalance)

有体液失衡的危险(risk for imbalanced fluid volume)

体液不足(deficient fluid volume)

有体液不足的危险(risk for deficient fluid volume)

体液过多(excess fluid volume)

领域3：排泄/交换(elimination/exchange)

类别1：泌尿功能(urinaryfunction)

残疾相关尿失禁(disability-associated urinary incontinence)

排尿障碍(impaired urinary elimination)

混合型尿失禁(mixed urinary incontinence)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence)

急迫性尿失禁(urge urinary incontinence)

有急迫性尿失禁的危险(risk for urge urinary incontinence)

尿潴留(urinary retention)

有尿潴留的危险(risk for urinary retention)

类别2：胃肠功能(gastrointestinal function)

便秘(constipation)

有便秘的危险(risk for constipation)

感知性便秘(perceived constipation)

慢性功能性便秘(chronic functional constipation)

有慢性功能性便秘的危险(risk for chronic functional constipation)

排便功能障碍(impairedbowelcontinence)

腹泻(diarrhea)

胃肠动力失调(dysfunctional gastrointestinal motility)

有胃肠动力失调的危险 (risk for dysfunctional gastrointestinal motility)

类别4：呼吸功能(respiratory function)

气体交换受损(impaired gas exchange)

领域4：活动/休息(activity/rest)

类别1：睡眠/休息(sleep/rest)

失眠(insomnia)

睡眠剥夺(sleep deprivation)

有睡眠改善的趋势(readiness for enhanced sleep)

睡眠型态紊乱(disturbed sleep pattern)

类别2：活动/锻炼(activity/exercise)

活动耐力下降(decreased activity tolerance)

有活动耐力下降的危险(risk for decreased activity tolerance)

有失用综合征的危险(risk for disuse syndrome)

床上移动障碍(impaired bed mobility)

躯体移动障碍(impaired physical mobility)

轮椅移动障碍(impaired wheelchair mobility)

坐位障碍(impaired sitting)

站立障碍(impaired standing)

转移能力受损(impaired transfer ability)

步行障碍(impaired walking)

类别3：能量平衡(energybalance)

能量场失衡(imbalanced energy field)

疲乏(fatigue)

漫游(wandering)

类别4：心血管/呼吸反应(cardiovascular/pulmonary responses)

低效性呼吸型态 (ineffective breathing pattern)

心输出量减少(decreased cardiac output)

有心输出量减少的危险(risk for decreased cardiac output)

有心血管功能受损的危险(risk for impaired cardiovascular function)

淋巴水肿自我管理无效 (ineffective lymphedema self-management)

有淋巴水肿自我管理无效的危险(risk for ineffective lymphedema self-management)

自主呼吸障碍(impaired spontaneous ventilation)

有血压不稳定的危险(risk for unstable blood pressure)

有血栓形成的危险(risk for thrombosis)

有心脏组织灌注不足的危险 (risk for decreased cardiac tissue perfusion)

有脑组织灌注无效的危险(risk for ineffective cerebral tissue perfusion)

外周组织灌注无效(ineffective peripheral tissue perfusion)

有外周组织灌注无效的危险 (risk for ineffective peripheral tissue perfusion)

呼吸机依赖(dysfunctionalventilatorweaningresponse)

成人呼吸机依赖(dysfunctional adult ventilatory weaning response)

类别5：自理(self-care)

沐浴自理缺陷(bathing self-care deficit)

穿着自理缺陷(dressing self-care deficit)

进食自理缺陷(feeding self-care deficit)

如厕自理缺陷(toileting self-care deficit)

有自理能力改善的趋势(readiness for enhanced self-care)

自我忽视(self-neglect)

领域5：感知/认知(perception/cognition)

类别1：注意力(attention)

单侧身体忽视(unilateral neglect)

类别4：认知(cognition)

急性意识障碍(acute confusion)

有急性意识障碍的危险(risk for acute confusion)

慢性意识障碍(chronic confusion)

情绪失控(labile emotional control)

冲动控制无效 (ineffective impulse control)

知识缺乏(deficient knowledge)

有知识增进的趋势 (readiness for enhanced knowledge)

记忆功能障碍(impaired memory)

思维过程紊乱(disturbed thought process)

类别5：沟通(communication)

有增强沟通的趋势(readiness for enhanced communication)

语言沟通障碍(impaired verbal communication)

领域6：自我感知(self-perception)

类别1：自我概念(self-concept)

无望感(hopelessness)

有信心增强的趋势 (readiness for enhanced hope)

有人格尊严受损的危险(risk for compromised human dignity)

自我认同紊乱(disturbed personal identity)

有自我认同紊乱的危险(risk for disturbed personal identity)

有自我概念改善的趋势(readiness for enhanced self-concept)

类别2：自尊(self-esteem)

长期低自尊(chronic low self-esteem)

有长期低自尊的危险(risk for chronic low self-esteem)

情境性低自尊(situational low self-esteem)

有情境性低自尊的危险(risk for situational low self-esteem)

类别3：体像(bodyimage)

体像紊乱(disturbed body image)

领域7:角色关系(relationships)

类别1：照顾者角色(caregiving roles)

养育障碍(impaired parenting)

有养育障碍的危险(risk for impaired parenting)

有养育增强的趋势(readiness for enhanced parenting)

照顾者角色紧张(caregiver role strain)

有照顾者角色紧张的危险(risk for caregiver role strain)

类别2：家庭关系(familyrelationships)

有依附关系受损的危险(risk for impaired attachment)

家庭身份认同紊乱综合征(disturbed family identity syndrome)

有家庭身份认同紊乱综合征的危险 (risk for disturbed family identity syndrome)

家庭运作过程失常(dysfunctional family processes)

家庭运作过程改变(interrupted family processes)

有家庭运作过程改善的趋势(readiness for enhanced family processes)

类别3：角色表现(roleperformance)

关系无效(ineffective relationship)

有关系无效的危险(risk for ineffective relationship)

有关系改善的趋势 (readiness for enhanced relationship)

父母角色冲突(parental role conflict)

角色行为无效 (ineffective role performance)

社会交往障碍(impaired social interaction)

领域8：性(sexuality)

类别2：性功能(sexual function)

性功能障碍(sexual dysfunction)

性生活型态无效 (ineffective sexuality pattern)

类别3：生殖(reproduction)

生育进程无效 (ineffective childbearing process)

有生育进程无效的危险(risk for ineffective childbearing process)

有生育进程改善的趋势(readiness for enhanced childbearing process)

有孕母与胎儿受干扰的危险 (risk for disturbed maternal-fetal dyad)

领域9：应对/应激耐受性(coping/stresstolerance)

类别1：创伤后反应(post-trauma responses)

有复杂的移民过渡危险 (risk for complicated immigration transition)

创伤后综合征(post-trauma syndrome)

有创伤后综合征的危险(risk for post-trauma syndrome)

强暴创伤综合征(rape-trauma syndrome)

迁徙应激综合征(relocation stress syndrome)

有迁移应激综合征的危险(risk for relocation stress syndrome)

类别2：应对反应(coping responses)

活动计划无效 (ineffective activity planning)

有活动计划无效的危险 (risk for ineffective activity planning)

焦虑(anxiety)

防卫性应对(defensive coping)

应对无效 (ineffective coping)

有应对改善的趋势(readiness for enhanced coping)

社区应对无效 (ineffective community coping)

有社区应对改善的趋势(READINESS for enhanced community coping)

妥协性家庭应对(compromised family coping)

无能性家庭应对 (disabled family coping)

有家庭应对改善的趋势(readiness for enhanced family coping)

对死亡的焦虑(death anxiety)

无效性否认 (ineffective denial)

恐惧(fear)

适应不良性悲伤(maladaptive grieving)

有适应不良性悲伤的危险(risk for maladaptive grieving)

有悲伤加剧的趋势(READINESS for enhanced grieving)

情绪调控受损(impaired mood regulation)

无能为力感(powerlessness)

有无能为力感的危险(risk for powerlessness)

有能力增强的趋势(readiness for enhanced power)

心理弹性受损(impaired resilience)

有心理弹性受损的危险(risk for impaired resilience)

有心理弹性增强的趋势 (readiness for enhanced resilience)

持续性悲伤(chronic sorrow)

压力负荷过重(stress overload)

类别3：神经行为应激(neurobehavioral stress)

急性物质戒断综合征(acute substance withdrawal syndrome)

有急性物质戒断综合征的危险 (risk for acute substance withdrawal syndrome)

自主反射失调(autonomic dysreflexia)

有自主反射失调的危险(risk for autonomic dysreflexia)

新生儿戒断综合征(neonatal abstinence syndrome)

婴儿行为紊乱(disorganized infant behavior)

有婴儿行为紊乱的危险 (risk for disorganized infant behavior)

有婴儿行为调节改善的趋势 (readiness for enhanced organized infant behavior)

领域10:生活准则(lifeprinciples)

类别2：信仰(beliefs)

有精神安适增进的趋势 (readiness for enhanced spiritual well-being)

类别3：价值/信仰/行为一致性(value/belief/action congruence)

有决策能力增强的趋势(readiness for enhanced decision-making)

决策冲突(decisional conflict)

独立决策能力减弱(impaired emancipated decision-making)

有独立决策能力减弱的危险(risk for impaired emancipated decision-making)

有独立决策能力增强的趋势 (readiness for enhanced emancipated decision-making)

道德困扰(moral distress)

宗教信仰减弱 (impaired religiosity)

有宗教信仰减弱的危险(risk for impaired religiosity)

有宗教信仰增强的趋势 (readiness for enhanced religiosity)

精神困扰(spiritual distress)

有精神困扰的危险(risk for spiritual distress)

领域11：安全/防护(safety/protection)

类别1：感染(infection)

有感染的危险(risk for infection)

有术区感染的危险(risk for surgical site infection)

类别2：身体损伤(physical injury)

清理呼吸道无效 (ineffective airway clearance)

有误吸的危险(risk for aspiration)

有出血的危险(risk for bleeding)

牙齿受损(impaired dentition)

有干眼症的危险(risk for dry eye)

干眼症自我管理无效(ineffective dry eye self-management)

有口干的危险(risk for dry mouth)

有成人跌倒的危险(risk for adult falls)

有儿童跌倒的危险(risk for child falls)

有受伤的危险(risk for injury)

有角膜损伤的危险(risk for corneal injury)

乳头乳晕复合伤(nipple-areolar complex injury)

有乳头乳晕复合伤的危险(risk for nipple-areolar complex injury)

有尿道损伤的危险(risk for urinary tract injury)

有围手术期体位性损伤的危险(risk for perioperative positioning injury)

有热损伤的危险(risk for thermal injury)

口腔黏膜完整性受损 (impaired oral mucous membrane integrity)

有口腔黏膜完整性受损的危险(risk for impaired oral mucous membrane integrity)

有周围神经血管功能障碍的危险(risk for peripheral neurovascular dysfunction)

有躯体创伤的危险(risk for physical trauma)

有血管损伤的危险(risk for vascular trauma)

成人压疮(adult pressure injury)

有成人压疮的危险(risk for adult pressure injury)

儿童压疮(child pressure injury)

有儿童压疮的危险 (risk for child pressure injury)

新生儿压疮(neonatal pressure injury)

有新生儿压疮的危险(risk for neonatal pressure injury)

有休克的危险(risk for shock)

皮肤完整性受损(impaired skin integrity)

有皮肤完整性受损的危险(risk for impaired skin integrity)

有新生儿猝死的危险(risk for sudden infant death)

有窒息的危险(risk for suffocation)

术后康复迟缓(delayed surgical recovery)

有术后康复迟缓的危险 (risk for delayed surgical recovery)

组织完整性受损(impaired tissue integrity)

有组织完整性受损的危险(risk for impaired tissue integrity)

类别3：暴力(violence)

有女性割礼的危险(risk for female genital mutilation)

有对他人实施暴力的危险(risk for other-directed violence)

有对自己实施暴力的危险(risk for self-directed violence)

自残(self-mutilation)

有自残的危险(risk for self-mutilation)

有自杀的危险(risk for suicide)

类别4：与环境相关的灾害(environmental hazards)

受污染(contamination)

有受污染的危险(risk for contamination)

有职业性损伤的危险(risk for occupational injury)

有中毒的危险(risk for poisoning)

类别5：防御过程(defensiveprocesses)

有碘造影剂不良反应的危险(risk for adverse reaction to iodinated contrast media)

有过敏反应的危险(risk for allergy response)

有乳胶过敏反应的危险(risk for latex allergy response)

类别6：体温调节(thermoregulation)

体温过高(hyperthermia)

体温过低(hypothermia)

有体温过低的危险(risk for hypothermia)

新生儿体温过低(neonatal hypothermia)

有新生儿体温过低的危险(risk for neonatal hypothermia)

有围手术期体温过低的危险(risk for perioperative hypothermia)

体温失调(ineffective thermoregulation)

有体温失调的危险(risk for ineffective thermoregulation)

领域12：舒适(comfort)

类别1：躯体舒适(physical comfort)

舒适度减弱(impaired comfort)

有舒适度增强的趋势(readiness for enhanced comfort)

恶心(nausea)

急性疼痛(acute pain)

慢性疼痛(chronic pain)

慢性疼痛综合征(chronic pain syndrome)

分娩痛(labor pain)

类别2：环境舒适(environmental comfort)

同类别1中第1、2项

类别3：社会舒适(social comfort)

含类别1中第1、2项

有孤独的危险(risk for loneliness)

社交孤立(social isolation)

领域13：生长/发育(growth/development)

类别2：发育(development)

儿童发育迟缓(delayed child development)

有儿童发育迟缓的危险(risk for delayed child development)

新生儿运动发育迟缓(delayed infant motor development)

有新生儿运动发育迟缓的危险(risk for delayed infant motor development)

（注：各领域中暂无相应护理诊断的类别未列出）

层次1领域	领域Ⅰ 1.基本生理 维持生理功能的护理	领域Ⅱ 2.复杂生理 维持内环境稳定的护理	领域Ⅲ 3.行为 维持社会心理功能 和促进生活方式改变的护理	领域Ⅳ 4.安全 保护机体避免伤害 的护理	领域Ⅴ 5.家庭 支持家庭单元 的护理	领域Ⅵ 6.保健体系 加强对健康照护系统有效利用的护理	领域Ⅶ 7.社区 支持社区健 康的护理
层次2类别	A.活动和锻炼的管理:组织或协调身体活动和能量消耗的措施B.排泄的管理:建立和维持规律排便和排尿型态以及管理由排泄型态改变所引起的并发症的措施C.制动管理:管理受限身体的运动及其后遗症的措施D.营养支持:修正或维持营养状况的措施E.促进身体的舒适:应用物理技术促进舒适程度的措施F.自护促进提供或协助日常生活活动的措施	G.电解质和酸碱平衡的管理:维持电解质/酸碱平衡并预防并发症的措施H.药物管理:促进药剂产生预期作用的措施I.神经管理:使神经功能最优化的措施J.围手术期护理:在手术前、术中和术后即时阶段提供照护的措施K.呼吸管理:促进呼吸道通畅和气体交换的措施L.皮肤/伤口管理:维持或恢复组织完整性的措施M.体温调节:维持体温在正常范围的措施N.组织灌注管理:最优化组织血液和体液循环的措施	O.行为治疗:强化或促进良好行为或改变不良行为的措施P.认知治疗:强化或促进良好认知功能或改变不良认知功能的措施Q.增进沟通:促进语言或非语言信息的传递和接受的措施R.协助应对:帮助另一个体运用自己的力量来适应功能的改变或达到更高水平功能状态的措施S.患者的教育:促进学习的措施T.心理舒适:应用心理学技术增进舒适的措施	U.紧急情况管理:在出现心理或生理的紧急情况时提供即时和短期帮助的措施V.风险管理:采取行动降低风险并持续监控风险的措施	W.分娩管理:在分娩过程中协助理解和应对心理和生理变化的措施X.全生命过程照护:在整个生命过程中增进家庭单元的功能和促进家庭成员的健康和幸福的措施	Y.保健体系干预:促进患者/家庭与保健体系之间连接的措施a.保健体系的管理:提供和强化护理照护的支持服务的措施b.信息管理:促进保健人员之间的沟通的措施	c.社区健康促进:促进整个社区健康的目标措施d.社区危险因素管理:帮助发现或预防整个社区健康危险因素的措施

附8-3 护理结局分类系统的结构

领域|功能健康描述执行基本生活任务的能力及表现的结局	领域II 生理健康描述器官功能的结局	领域III心理社会健康描述心理社会功能的结局	领域IV健康知识和行为描述关于健康和疾病的态度、理解及行动的结局	领域V感知的健康描述个体对健康和卫生保健的印象的结局	领域VI家庭健康描述整个家庭或家庭中的一个成员的健康状况、行为或功能的结局	领域VII社区健康描述一个社区或人群的卫生、健康及功能的结局
A-能量维持描述个体体力的恢复、保存及消耗的结局B-生长和发育描述个体生理、情感及社会成熟的结局C-活动描述个体的躯体活动及限制活动之后果的结局D-自理描述个体完成日常生活中基本的及工具辅助性活动能力的结局	E-心肺描述个体的心、肺、循环或组织灌注状况的结局F-排泄描述个体废物的分泌、排泄方式及状况的结局G-液体和电解质描述个体液体和电解质状况的结局H-免疫反应描述个体对异物或躯体识别为异物之物质发生生理反应的结局I-代谢调节描述个体调节身体代谢能力的结局J-神经认知描述个体神经及认知状况的结局K-消化和营养描述个体营养方式的结局a-治疗反应描述个体对治疗处置、药物或治疗方法产生全身反应的结局L-组织完整性描述个体躯体组织的状况及功能的结局Y-感觉功能描述个体感知及应用感觉信息的结局	M-心理健康描述个体情感健康的结局N-心理社会适应描述个体在心理和/或社会上适应健康或生活状况改变的结局O-自我控制描述个体对自己或他人可能有情感或身体伤害的行为进行约束的能力的结局P-社会互动描述个体与他人关系的结局	Q-健康行为描述个体采取促进、维持或恢复健康活动的结局R-健康信念描述个体影响健康行为的观念和感知的结局S-健康知识描述个体对运用信息以促进、维持和恢复健康的理解的结局健康管理描述个体对处理急性或慢性疾病状态的结局T-危险控制和安全描述个体的安全状况和/或采取行动以避免、限制或控制可识别的健康威胁的结局	U-健康和生活质量描述个体感知的健康状况和相关生活环境的结局V-症状状况描述个体疾病、损伤或丧失的指征的结局e-对保健的满足度描述个体对卫生保健质量和充分性的感知的结局	W-家庭照顾者表现描述照顾不能自立的儿童或成人的家庭成员的适应和表现的结局Z-家庭成员健康状况描述某个家庭成员的身体和情感健康的结局	b-社区安康描述一个人群或社区的整体健康状况及社会能力的结局c-社区健康保护描述社区消除或减少健康危险,并增加社区抵御健康威胁的结构和项目的结局