新编护理学基础_14_第十四章_饮食与营养

饮食与营养

教学目标

识记：

1. 能正确说出七大营养素的种类。
2. 能准确说出医院饮食的类别、各类饮食的主要种类和适用范围。
3. 能准确说出基本饮食、治疗饮食的饮食原则及用法。
4. 能正确描述影响饮食与营养的因素和营养评估的方法。
5. 能正确说出患者饮食过程中的主要护理措施。
6. 能正确描述鼻饲术的适应证、禁忌证、操作过程及要点。

理解：

1. 能用自己的语言正确解释下列概念：

营养素

治疗饮食

试验饮食

管饲饮食

鼻饲术

要素饮食

肠外营养

标准体重

体质指数

2. 能举例说明各种主要营养素的生理功能及正常供给量。
3. 能举例说明饮食、营养和健康、疾病痊愈的关系。
4. 能准确说出常用试验饮食的临床意义及应用方法。
5. 比较几种特殊饮食，分别说明各自的适应证、禁忌证、使用方法和护理要点。

运用：

1. 能为患下列疾病的患者确定正确的饮食种类和原则：

高热

胆结石

大面积烧伤

肝硬化腹水

急性肾炎

便秘

2. 能正确计算患者的标准体重和体质指数。
3. 能在模拟人身上正确实施胃插管术，做到动作规范、步骤有序、过程完整，确保患者安全、舒适。

饮食是人的基本需求，营养是人体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物中营养物质的生物学过程。饮食与营养(diet and nutrition)是维持机体正常生理功能、生长发育和新陈代谢等生命活动的基本条件，与健康和疾病有非常重要的关系。机体患病时，根据患者的病情科学合理地调配饮食，选择适宜的营养制剂和营养给予途径，可达到治疗或辅助治疗的目的，是促进患者康复的有效手段。特别是在现代治疗方法中，营养治疗越来越受到重视，甚至成为控制某些疾病发生、发展和治疗的重要手段。因此，护士必须具备一定的饮食与营养知识，以便能正确评估患者的营养状况和需要；指导患者选用合理饮食；并能采取有效护理技术满足患者的饮食和营养需要。

第一节 饮食与健康

一、人体对营养的需要

人体为了维持生命，保证正常的生长发育和活动，每日必须通过饮食摄取足够的营养物质。食物中能被人体消化、吸收和利用的成分称营养素(nutrients)。人体需要的营养素包括碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、维生素和矿物质，主要功能是供给能量、构成及修补组织、调节生理功能等。

(一) 能量

能量(energy)是一切生物维持生命和生长发育及从事各种活动所必需的。人体所需要的能量是由食物在体内经酶的作用进行生物氧化所释放出来的，通常以焦耳(J)表示，营养学上常用兆焦(MJ)表示。碳水化合物、蛋白质和脂肪是提供能量的主要营养素，故此三者被称为产能营养素(calorigenic nutrients)。人体对能量的需要量视年龄、性别、劳动量、环境等因素的不同而各异。根据中国营养学会发布的《中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)》，我国成年男子的能量供给量为 $9.41\sim 12.55\mathrm{MJ / d}$ ，成年女子为 $7.53\sim 10.04\mathrm{MJ / d}$ 。

信息平台

《中国居民膳食营养素参考摄入量》修订进展

《中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)》(2013版)发布至今已有7年，随着营养素基础科学研究的发展、国民生活方式和饮食习惯的变化，中国营养学会计划对我国居民营养素推荐摄入标准进行全面梳理修订，推出更适合我国居民的新版膳食营养素参考摄入量标准。同时，《中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)》(2013版)的修订工作已被列入国务院《国民营养计划(2017—2030年)》文件，凸显国家对国民健康的高度重视。《中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)》(2013版)修订工作自2020年5月开始筹备；于2021年3月和7月，中国营养学会DRIs修订工作委员会召开两次全体会议；在整合国内外专家的意见，系统梳理2013年以来DRIs在概念和理论、营养素需要量研究、慢性病预防以及慢性病患者需要量相关的新发展、新进步和新变化的基础上进行修订，拟向健康中国和2023亚洲营养大会献礼。

理想状态下，人体的能量需要等于能量消耗。成人的能量消耗主要包括基础代谢、体力活动和食物热效应，人体每日摄入的能量应能满足这3个方面的需要，以此保证健康的体质和良好的工作状态。基础代谢(basal metabolism, BM)是维持生命的最低能量消耗，即人体在安静和恒温(18~25℃)条件下，禁食12h后，静卧、放松且清醒时的能量消耗。食物热效应(thermic effect of food, TEF)又称食物特殊动力作用，即在对食物中的营养素的消化、吸收和代谢转化等时额外消耗的能量。孕妇和乳母的能量消耗还包括胎儿生长、母体组织储备和哺乳所需的能量。儿童的能量消耗还包括生长发育所需的能量。患者受损组织的修复也需要能量。

限食与健康

限食是指在保证各种必需营养素充足供给的前提下，减少能量的摄入。源于我国道教的辟谷养生指的就是限食，成书于汉代的礼仪论著《大戴礼记·易本命》中记载：“食肉者勇敢而悍，食谷者智慧而巧，食气者神明而寿，不食者不死而神。”20世纪30年代，美国营养学家克莱德·麦凯(McCay CM)通过试验发现限食能延长小鼠的寿命，即著名的“麦凯效应”。随后对限食的生物学效应及其机制的系统深入的研究也提示限食可延长寿命，延缓衰老、提高免疫力、减少外来化合物的毒性和致癌性、降低增生性及退行性疾病(包括癌症)的发病率。近年我国营养学家研究发现限食可提高动物的学习记忆能力、某些耐受力和抗氧化能力等。

(二) 营养素(表 14-1)

表 14-1 各种营养素的功能、来源及供给量

营养素(nutrient)		生理功能	来源	每日供给量 (成人)
碳水化合物 (carbohydrate)		贮存和供给能量,构成机体组织,节约蛋白质,抗生酮作用	谷类、薯类、根茎类、豆类、食糖、水果等	占膳食总能量的50%~65%
蛋白质 (protein)		供给能量,参与构成和修复人体细胞、组织,构成酶、激素、免疫物质等,维持血浆胶体渗透压	禽、肉类、水产类、豆类、蛋类及乳类等	男性:65g 女性:55g 占膳食总能量的10%~15%
脂肪 (fat)		贮存和供给能量,参与构成机体组织,维持体温,保护脏器,增加饱腹感,促进脂溶性维生素的吸收	食用油、肉类、黄油及奶油等	占膳食总能量的20%~30%
水 (water)		构成人体组织,参与体内物质运输与代谢,调节体温,润滑作用,维持消化、吸收功能	代谢产生的水、食物中含有的水、饮用水	2~3L
维生素 vitamin	Vit A (视黄醇)	参与正常视觉活动和上皮生长,促进骨骼发育,过量可致中毒	动物肝脏、鱼肝油、鱼卵、奶制品、禽蛋类、胡萝卜、绿叶蔬菜、水果等	男性:800μg RAE 女性:700μg RAE (视黄醇当量)
	Vit D	调节钙磷代谢,促进钙磷吸收,过量可致中毒	鱼肝油、海鱼、动物肝脏、蛋黄、奶油、乳酪、日光照射等	10μg
	Vit E (生育酚)	抗氧化作用,保持红细胞完整性,参与DNA的合成	植物油、谷类、豆类、坚果类、绿叶蔬菜等	14mg α-TE (α-生育酚当量)
	Vit K	参与凝血因子的合成	菠菜、白菜等,肠道菌群可合成	80μg
	Vit B1 (硫胺素)	构成辅酶,参与碳水化合物代谢和能量生成,调节神经生理活动,维持心脏、神经及肌肉的正常功能	动物内脏、肉类、豆类、花生及未加工的谷类等	男性:1.4mg 女性:1.2mg
	Vit B2 (核黄素)	构成体内多种氧化酶,激活VitB6,与体内铁代谢有关	动物肝、肾、心、乳类、蛋类、豆类、蔬菜等	男性:1.4mg 女性:1.2mg
Vit B6	参与多种酶系代谢,尤其是氨基酸代谢	禽类、动物肝脏、鱼类、坚果及豆类	1.4mg
Vit B12(钴胺素)	形成辅酶,提高叶酸利用率,促进红细胞发育和成熟	肉类、鱼类、禽类、蛋类、贝壳类	2.4μg
Vit C(抗坏血酸)	促进胶原、抗体合成,参与胆固醇代谢,防治坏血病,保护细胞膜,治疗贫血,促进铁吸收	新鲜蔬菜和水果	100mg
叶酸(folic acid)	参与各种代谢,促进红细胞生成以及RNA、DNA、蛋白质的合成	绿叶蔬菜、肝、肾、蛋、牛肉、菜花及土豆等	400μg DFE(膳食叶酸当量)
矿物质(mineral)	钙(calcium)	构成骨骼和牙齿,维持肌肉、神经的正常兴奋性,激活酶反应,血液凝固,调节激素分泌	乳及乳制品、豆类、芝麻酱、小虾米、海带、鱼、硬果类	800mg
磷(phosphorous)	是构成骨骼、牙齿、软组织的重要成分,调节能量释放,参与多种酶、辅酶的合成,调节酸碱平衡	瘦肉、禽、蛋、鱼、坚果、海带、紫菜、豆类	720mg
铁(ferrum)	构成血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素A的成分,与红细胞形成和成熟有关,促进抗体的产生及药物在肝脏的解毒	动物内脏、动物全血、禽类、肉类及鱼类	男性:12mg女性:20mg
碘(iodine)	主要参与甲状腺素合成,若缺乏可致克汀病(呆小病)或地方性甲状腺肿	海产品、碘盐	120μg
锌(zinc)	酶的组成成分或酶的激活剂,促进生长发育和组织再生,促进食欲,促进VitA代谢,参与免疫功能	贝壳类海产品、红色肉类及其内脏、蛋类、豆类及坚果类	男性:12.5mg女性:7.5mg
硒(selenium)	参与体内蛋白质、酶和辅酶的合成,与酶蛋白结合发挥抗氧化作用,提高机体免疫力,螯合重金属等毒物,降低毒物毒性作用	食用菌、肉类、禽蛋、西蓝花、紫薯、大蒜等食物	60μg

注：本表主要营养素供给量采用中国营养学会发布的《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)》中18~49岁成年居民膳食营养素参考摄入量标准。

（三）膳食纤维

膳食纤维(dietary fiber)是植物性食物或原料中糖苷键 $>3$ 、不能被人体小肠消化和吸收、对人体有健康意义的不消化碳水化合物。包括部分非淀粉多糖（纤维素、半纤维素、木质素、植物黏质、果胶等）、抗性淀粉、葡聚糖以及其他部分低聚糖等。膳食纤维被营养学界称为“第七营养素”。

服食膳食纤维虽然不能被人体消化吸收，但它在体内具有重要的生理作用，是维持人体健康必不可少的一类营养素。膳食纤维在人类的饮食营养中具有如下功能：

1. 延迟胃的排空，产生饱腹感，从而避免进食过量。

2. 增进肠蠕动, 通过促进排便, 减少有害代谢产物和外源食入的有害物质与肠壁接触的机会, 预防大肠癌。

3. 经结肠细菌酵解后可产生短链脂肪酸，提供结肠黏膜所需能量，并可调节胃肠道神经系统功能、平衡激素水平、刺激消化酶分泌，控制血糖浓度，调节脂质代谢，降低血胆固醇，预防胆结石。

4. 影响肠内细菌代谢，维持肠道菌群的动态平衡，改善肠道环境。

膳食纤维主要存在于谷、薯、豆类及蔬菜、水果等植物性食物中。植物成熟度越高则膳食纤维含量就越多，谷类加工越精细则膳食纤维含量就越少。个体每日膳食纤维摄入量为 $25\sim 30\mathrm{g}$

二、饮食、营养与健康的关系

合理的饮食与营养是人体维持健康的重要物质基础。而饮食不当、营养不足或过剩都可能损害健康，并导致某些疾病的发生与加重。如饮食单调或食物短缺可造成缺铁性贫血、佝偻病等营养缺乏性疾病，而营养过剩则可导致肥胖、糖尿病、心脑血管疾病等。因此，饮食和营养对维持机体的健康有着十分重要的作用。

（一）饮食和营养对维持健康的作用

1. 促进生长发育 科学的饮食、合理的营养对人的身体和精神发育起着决定性的作用，是维持生命活动的重要物质基础。人体不同时期对营养的需求是不同的(表14-2)。

表 14-2 人体不同时期营养需求

时期	生理特点	营养需要特点	特殊问题
婴儿期	生长速度快,代谢旺盛,但消化吸收功能尚不完善	需要高能量、高蛋白、高维生素、高矿物质饮食,以乳类为主	母乳喂养的婴儿需要补充维生素D和其他营养素,如维生素K、铁和氟化物;不应给1岁以内婴儿食用蜂蜜,以防止造成致命性中毒
幼儿期(1~3岁)与学龄前期(3~6岁)	生长速度减慢,需要的能量减少,但蛋白质需要量增加,一般1岁半时食欲会下降	幼儿需要谷类为主,奶、蛋、鱼、禽、肉、蔬菜、水果为辅的混合饮食,牛奶应坚持喝到两岁;学龄前儿童的饮食需要与幼儿相似,需要充足的钙,营养素的浓度比数量更重要	注意避免吃零食、挑食、偏食或暴饮暴食、饥饱不均等不良饮食习惯
学龄期儿童(6~12岁)	生长速度处于比较慢且稳定的状态,每千克体重需要的能量减少	饮食应富含蛋白质、矿物质、维生素A和维生素B₂;早餐食量应相当于全日量的1/3,常可食用一些含高脂肪、高糖的点心作为早餐	据统计,学龄期儿童期有肥胖增加的趋势,需要健康教育的介入
青春期	需要增加能量以满足生长过程中代谢的需要,碳水化合物是能量的主要来源	蛋白质、钙的需要量增加;需要复合维生素B来支持高代谢活动;碘能提高甲状腺的功能,应食用含碘盐以确保碘的摄入	女孩需要铁来补充月经所丢失的量;男孩的肌肉发育也需要足够的铁;节食可能导致青春期女孩出现营养素缺乏
青年与中年期	随着生长过程的结束,对多数营养素和能量的需要都会减少	铁和钙的摄入很重要;某些生理变化期,如女性的孕期和哺乳期,对一些营养素的需求量会大大增加,如蛋白质、钙、铁、维生素等	如果活动量减少,此期可能产生肥胖问题
老年期	代谢率下降,对能量的需要量也下降,但是对于维生素和矿物质的需要量保持不变	保证蛋白质、钙、铁的摄入,脂肪、胆固醇摄入不宜过多,减少甜食的摄入,长期喝牛奶对于老年人也很重要	有些老年人由于某些症状、牙齿脱落或使用假牙而造成进食困难;老年人口渴感觉可能会下降,易导致液体摄入不足或脱水,应鼓励多饮水

2. 构成机体组织 各种营养素是构成机体组织的物质基础。例如，蛋白质是构成人体细胞的重要成分，糖脂、磷脂是构成细胞膜的重要成分，糖类参与构成神经组织，维生素参与合成酶和辅酶，钙、磷是构成骨骼的主要成分等。
3. 供给能量 人体的各种生命活动都需要消耗能量，这些能量来源于产能营养素。每克碳水化合物、脂肪、蛋白质在体内氧化后分别产生 $16.74\mathrm{kJ}$ (4kcal)、 $37.66\mathrm{kJ}$ (9kcal)、 $16.74\mathrm{kJ}$ (4kcal) 的能量。
4. 调节人体功能 人体功能活动是在神经系统、内分泌系统及各种酶的共同调节下完成的，各种营养素是构成上述调节系统的物质基础。任何一种人体所需营养素的缺乏都会影响机体的正常功能和新陈代谢等生命活动的正常进行，如维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 的缺乏可影响红细胞的发育和成熟，导致巨幼红细胞贫血的发生。此外，人体的代谢活动需要一个较为恒定的内环境，包括体液、酸碱度、电解质、渗透压等的平衡，适量的蛋白质、水和矿物质中的各种离子对此起重要的作用。

(二) 中国居民平衡膳食宝塔

平衡膳食、合理营养是健康饮食的核心。平衡膳食(balanced diet)是指膳食中所含的营养素种类齐全、数量充足、比例恰当，所供给的营养素与机体的需要保持平衡。为提供基本、准确的膳食信息，指导人们合理营养，保持健康，2007年中国营养学会正式发布了《中国居民膳食指南》并不断修订，如2016年修订的《中国居民膳食指南》中的平衡膳食宝塔直观地告诉人们食物分类的概念和每日各类食物的合理摄入量(文末彩图14-1)。

三、饮食、营养与疾病痊愈的关系

人体患病时常有不同程度的代谢变化和营养不良，而患者的营养状况可对其治疗效果和转归产生影响。因此，合理的饮食与营养是治疗疾病、促进康复的重要措施。

1. 补充额外损失和消耗的营养素 机体处在疾病应激状态时，会出现营养素或能量的消耗增加以及某些特定营养素的额外损失，针对性的饮食治疗可有效改善这一状态，及时、合理地调整营养素摄入量可增强机体的抗病能力，促进疾病痊愈和创伤组织修复、愈合。例如，大面积烧伤患者能量消耗增加，蛋白质、水分大量丢失，因此，给予高能量、高蛋白饮食并保证足够水分的摄入，可有效改善机体的营养状态，促进伤口愈合。
2. 辅助诊断和治疗疾病 临床上，可通过调整饮食辅助疾病诊断，如试验饮食；为了配合治疗，可控制患者饮食中某些营养素的摄入量，以减轻脏器负荷、控制疾病的发展。例如，糖尿病患者必须控制糖类的摄入量；心力衰竭患者应限制水与钠的摄入量。通过选择符合饮食治疗原则的食品、恰当的烹调方法或提供特殊饮食，如要素饮食、肠外营养等，可有效地供给足够的、科学的营养，为其他治疗（如手术、化疗等）和疾病康复创造有利的条件。

第二节 医院饮食

医院饮食(hospital patient diet)可以分为基本饮食、治疗饮食及试验饮食，分别适应患者不同病情的需要。

一、基本饮食

基本饮食(routine diet)是其他饮食的基础，它包括普通饮食、软质饮食、半流质饮食及流质饮食四种(表14-3)。基本饮食是医院中一切膳食的基本烹调形式，其他各种膳食均由此四种基本膳食变化而来。

表14-3 基本饮食

类别	适用范围	饮食原则	用法
普通饮食(regular diet)	消化吸收功能正常、无饮食限制、体温正常者病情较轻或疾病恢复期	与正常人饮食基本相同;易消化、无刺激性,保证能量充足、营养素齐全、比例恰当,美观可口;限制油煎、坚硬、胀气食物及强刺激调味品	每日3餐,总能量为9.20~10.88MJ/d(2 200~2 600kcal/d),蛋白质70~90g/d
软质饮食(soft diet)	咀嚼困难、胃肠功能紊乱、老人及幼儿、低热、术后恢复期患者	同上,以细软、无刺激性、易消化食物为主;限制煎炸食物、粗纤维多的蔬菜、硬果;可选用面条、馒头等主食,菜、肉应切碎煮烂	每日3~4餐,总能量为9.20~10.04MJ/d(2 200~2 400kcal/d),蛋白质为60~80g/d
半流质饮食(semi-liquid diet)	口腔和胃肠道疾患及术后患者、中等发热	少食多餐,主食定量;无刺激、易咀嚼和吞咽、营养素齐全,膳食纤维含量少;食物呈半流体状,如米粥、面条、馄饨、肉末、菜末、豆腐等	每日5餐,总能量为7.53MJ/d(1 800kcal/d)左右,主食≤300g/d,蛋白质为50~70g/d
流质饮食(liquid diet)	口腔疾病、肠道术前准备及大手术后患者、急性胃肠道疾病、重症、高热	易吞咽和消化,呈液体样,如牛奶、豆浆、肉汤、米汤、菜汁、果汁等;注意甜咸相间;因所含能量及营养素不足,故只能短期使用	每日6~7餐,每餐液体量为200~250ml,总能量为3.35MJ/d(800kcal/d)左右,浓流质可达6.69MJ/d(1 600kcal/d),蛋白质40~50g/d

注：1MJ=239kcal, 1kcal=4.184kJ。

二、治疗饮食

治疗饮食(therapeutic diet)是指根据疾病治疗的需要，在基本饮食基础上适当调整总能量和某种营养素，从而达到辅助治疗目的的一类饮食(表14-4)。

表 14-4 治疗饮食

类别	适用范围	饮食原则及用法
高能量饮食(high calorie diet)	能量消耗较高的患者,如结核病、大面积烧伤、肝炎、甲状腺功能亢进、高热、体重不足及产妇等	在基本饮食的基础上加餐2次,如牛奶、鸡蛋、蛋糕、水果及巧克力等,产妇每餐应有汤;总能量为12.55MJ/d(3000kcal/d)
高蛋白饮食(high protein diet)	长期消耗性疾病(如结核病)、营养不良、贫血、烧伤、恶性肿瘤、大手术前后、肾病综合征、低蛋白血症、孕妇、哺乳期妇女等	在基本饮食基础上增加高蛋白的食物如肉类、鱼类、乳类、蛋类、豆类等;摄入的蛋白质总量为1.5~2.0g/(kg·d),但总量不超过120g/d;总能量为10.46~12.55MJ/d(2500~3000kcal/d)
低蛋白饮食(low protein diet)	限制蛋白质摄入的患者,如急性肾炎、尿毒症、肝昏迷等	成人饮食的蛋白质总量为0.5g/(kg·d),总量根据病情一般限制在20~40g/d(包括动植物蛋白),在限量范围内尽量选用优质蛋白,如乳类、禽蛋、鱼类等
低盐饮食(low salt diet)	高血压但水肿较轻、充血性心力衰竭、腹水、先兆子痫、急或慢性肾炎及各种原因所致的水钠潴留患者	成人食盐的总量限制在<2g/d或酱油<10ml/d,但不包含食物中自然存在的氯化钠;禁食腌制食品,如咸菜、皮蛋、火腿、咸肉、香肠、虾米等
无盐低钠饮食(salt free and low sodium diet)	同适用低盐饮食但水肿较重者	无盐饮食指除食物中自然含钠量外,不放食盐烹饪。低钠饮食除无盐外,还须控制食物中自然存在的钠盐含量在0.5g/d以下;两者均禁止食用腌制品及含钠高的食物和药物,如含碱食品(油条、挂面、汽水等)和碳酸氢钠等药物;烹调时可采用糖、醋、无盐酱油、少钠酱油等调味
低脂肪饮食 (low fat diet)	肝、胆、胰疾患、高脂血症、动脉硬化、冠心病、肥胖症等患者	脂肪占膳食总热量<30%或者脂肪摄入量<50g/d(肝、胆、胰疾病患者<40g/d),在限量范围内提倡选用植物油(椰子油除外),禁用肥肉、奶油、蛋黄、动物脑、煎炸食物
低胆固醇饮食 (low cholesterol diet)	高胆固醇血症、动脉粥样硬化、高血压、冠心病患者	摄入胆固醇的总量<300mg/d;限制高胆固醇食物如蛋黄、动物内脏、鱼子、肥肉、动物油等
少渣或无渣饮食 (low residue or residue free diet)	腹泻、肠炎、伤寒、痢疾、风湿热、咽喉部和胃肠道术后、食管胃底静脉曲张、直肠及肛门手术后等患者	禁用或限用含纤维素多的食物如粗粮、竹笋、韭菜等,不用坚硬带碎骨的食物
高膳食纤维饮食 (high dietary fiber diet)	肠蠕动减弱、便秘、肥胖症、糖尿病、高脂血症等患者	选用含纤维素多的食物,如韭菜、芹菜、卷心菜、粗粮及豆类等,多食水果,多饮水

三、试验饮食

试验饮食(test diet)亦称诊断饮食,指在特定时间内,通过对饮食内容的调整,以协助疾病的诊断和提高实验检查结果正确性的一种饮食(表14-5)。

表 14-5 试验饮食

类别	适用范围	饮食原则及用法
隐血试验饮食(occult blood test diet)	用于大便隐血试验准备,以协助诊断有无消化道出血	试验期3d,试验期间主食不受限制,但禁止食用易造成隐血试验假阳性结果的食物,如肉类、禽类及含铁丰富的药物、食物及绿色蔬菜等。可进食牛奶、豆制品、白菜、土豆、冬瓜、粉丝、萝卜、米、馒头等食品。第4d留取患者粪便做隐血试验
肌酐试验饮食(creatinine test diet)	用于协助检查、测定肾小球的滤过功能	试验期3d,试验期间患者禁食肉类、禽类、鱼类,禁喝茶与咖啡,限制蛋白质的摄入。全日主食在300g以内,蛋白质总摄入量<40g/d,以排除外源性肌酐的影响。蔬菜、水果、植物油不限,能量不足可添加藕粉和含糖的甜点心等。第3d留取24h尿液测尿肌酐清除率,并留取抗凝血2ml测血浆肌酐含量
甲状腺131I试验饮食(131I thyroid uptake test diet)	用于协助放射性核素检查甲状腺的功能,排除外源性摄入碘对检查结果的干扰,明确诊断	试验期2周,患者在试验期间禁食含碘食物及其他一切影响甲状腺功能的药物和食物,如海带、海蜇、虾、紫菜、加碘食盐,并且禁止用碘消毒皮肤,2周后作131I功能测定

第三节 一般饮食护理

护士在正确评估患者的身体状况、饮食状况和营养状况的基础上，结合疾病的特点，为患者制订有针对性的营养计划，并根据计划进行相应的饮食护理，促进患者的康复。

一、营养状况的评估

（一）影响饮食和营养的因素

影响饮食与营养的因素很多，包括生理因素、病理因素、心理因素及社会因素等。

1. 生理因素

(1) 年龄：年龄可影响个人对食物的喜好，还可影响每日所需的食物量和特殊营养素的需要。如处于生长发育期的婴幼儿、青少年需摄入足够的蛋白质、各种维生素、矿物质等，而老年人因新陈代谢减慢，对热能的需要量就会逐渐减少，但是对钙的需要量增加。
(2) 身高和体重：一般情况下，体格健壮、高大的人对营养需要量较高。
(3) 活动量：日常活动量大的人所需的能量及营养素一般高于活动量小的人。
(4) 特殊生理状况：妊娠及哺乳期妇女营养需要量明显增加，并可有饮食习惯的改变。

2. 心理因素

(1) 食欲(appetite): 是指个体想要并期待进食的一种心理反应。当食欲获得满足时, 个体会产生愉快、满足的体验。影响食欲的因素很多, 其中饿感是一个最基本的因素。饿感是身体对食物的需要所激发的一种生理反应, 饿感可激起食欲, 但有时在摄取足够的食物后仍可有食欲。
(2) 感官因素: 各种感官因素 (包括视、听、味、嗅等) 均可影响机体对饮食和营养需要。如食物的感观性质, 包括食物的形状、软硬度、新鲜与否、冷热度、生熟、色、香、味等, 均可影响机体对食物的选择。
(3) 认知因素：个体对食物的理解、认识和分析以及具备的饮食、营养知识是一个影响饮食、营养需要的高级心理活动过程。它可来源于个人的饮食体验、社会或家庭留下的饮食传统和理解等。
(4) 情绪因素: 不良的情绪状态如焦虑、抑郁、痛苦与悲哀等会使机体的食欲减退、进食量减少甚至厌食; 愉悦的情绪状态如快乐、激情等会促进食欲。
(5) 个人喜好: 个人对食物的喜好各有不同, 它受味觉、对味道的偏爱、家庭文化背景、宗教传统等因素的影响。随着环境的变化, 个人对食物的喜好可发生全部或局部的变化。

3.病理因素

(1) 疾病影响：疾病可改变机体对饮食和营养的需要，主要表现为对能量和营养素的需要发生改变，摄取、消化、吸收、排泄障碍，进食形态异常等。
(2) 食物过敏或不耐受: 食物过敏常与免疫因素有关, 一般是指在体外异种抗原的作用下所出现的异常组织反应, 如有的患者食入虾蟹可出现腹泻和哮喘。对食物不耐受则很少与免疫因素有关, 它往往引起对特定食物的厌恶, 一般是由于体内某种特定酶的遗传缺陷而产生对食物色素、添加剂或食物中天然含有的物质不耐受。例如, 有的患者空肠的乳糖酶缺乏, 引起对乳及乳制品不耐受, 食用乳制品后可发生腹泻及酸性便等。

4. 环境因素

(1) 自然环境: 不同地域和气候环境等都会影响人们对食物的选择, 并可由此形成特定的饮食文化。例如, 我国南方许多地区喜食辣味, 北方许多地区饮食偏咸, 有的地区人们喜食腌制品等。
(2) 社会环境: 食物常常成为许多社交活动的辅佐物, 如人们常喜欢用聚餐的方式来交流情感, 表达愉快心情并享受饮食的乐趣。反之, 住院患者单独用餐, 可出现食欲不佳而影响进食。此外, 社会环境还通过媒体宣传等引导人们的饮食方式。
(3) 进食环境：进食环境整洁、空气新鲜、无不良刺激、餐具洁净等均可促进食欲。

5. 社会文化因素

(1) 饮食习惯：指个体或群体在一定生活环境中逐渐形成的、自己特定的选择食物和餐具、进餐时间和方式等的习惯。饮食习惯受许多因素的影响，如对营养知识的了解、家庭饮食习惯、经济条件、地域等因素。一般饮食习惯在幼年时期即已养成。
(2) 经济状况：经济状况的好坏直接影响人们对食物的购买力和饮食习惯。经济状况好，能够满足人对饮食的需求，但有可能发生营养过剩；经济状况差，轻者影响饮食及营养的质量，重者会发生营养不良等问题。
(3) 生活方式: 生活方式影响着人们的饮食、营养需要和习惯, 如家庭的小型化及工作的高效率、

快节奏使得接受快餐、速食食品的人越来越多。

(4) 宗教信仰：不同宗教信仰的人对食物的种类、制作及进食的时间、方式等常有特殊的要求。
6. 应用药物和饮酒 长期应用药物或饮酒，对食欲和摄食有很大影响。长期大量饮酒可使食欲减退，导致营养不良。药物对饮食的影响则是多方面的，有的药物可增加食欲和胃纳；有的药物可降低食欲；有的药物可影响营养素的吸收等。如：盐酸赛庚啶可增加饥饿感，从而促进食欲和胃纳；苯妥英钠则可干扰维生素D的吸收和代谢，引起钙的吸收不良等。

（二）营养评估的方法

营养评估的目的是确定患者是否有现存或潜在的营养问题。营养评估主要包括饮食营养调查、体格检查、人体测量及实验室检查四个方面的内容。

1. 饮食营养调查 饮食调查的数据可用于患者个体化分析，对其进行营养素需要量的确定和整体营养情况的评估。调查的内容主要包括：①年龄、性别及活动水平；②用餐情况，如每日进餐次数、方式、时间及规律性；③食物的种类及摄入量、补品的种类及摄入量；④对食物的特殊喜好、饮酒嗜好、偏食及食物过敏情况；⑤食欲及体重变化；⑥影响进食的因素，如咀嚼或吞咽功能减弱、身体残疾等；⑦影响食物选择的文化与宗教信仰；⑧经济状况；⑨综合健康状况和疾病史等。
2. 体格检查 体格检查除可发现明显的体重变化之外，还可发现营养不足或过剩。检查的重点是那些增生快速的组织，比如皮肤、头发、指甲、眼睛和黏膜，同时与正常值做比较。有关营养不良的征象见表14-6。

表 14-6 营养不良的临床征象

体检部位	营养不良征象
外貌与活力	缺乏兴趣、倦态、易疲劳
体重	体重超重或过低
皮肤	干燥、有鳞屑易脱落、苍白或色素沉着、皮下脂肪缺乏
指甲	变脆、甲床苍白、纵脊或舟状甲
头发	干燥、无光泽、稀疏、焦脆
眼睛	结膜苍白或充血、干燥、角膜软化、角膜混浊
口唇	肿胀、口角裂隙
舌	肿胀、猩红或紫红色、光滑、肥大或缩小
齿龈	松肿、发炎、易出血
肌肉	不发达、消瘦、软弱
胃肠道系统	食欲减退、消化不良、腹泻、便秘

3. 人体测量 通过对身体相关部位的测量，以达到根据个体的生长发育情况了解其营养状况的目的。测量的内容主要包括身高、体重、皮褶厚度、围度（包括上臂围、胸围、腰围和臀围等）和握力等。人体测量所反映的是营养状态的慢性变化。以下主要介绍体重测算和皮褶厚度：

(1) 体重测算：准确测算患者的当前体重(current body weight, CBW)和标准体重(ideal body weight, IBW)是很有必要的，标准体重提供的是对个体应有的体重范围的估计。
1）标准体重的计算公式：

我国常用的标准体重的计算公式为Broca公式的改良公式

男性：标准体重 $(\mathrm{kg}) =$ 身高 $(\mathrm{cm}) - 105$

女性：标准体重 $(\mathrm{kg}) =$ 身高 $(\mathrm{cm}) - 105 - 2.5$

2）计算体重增加与减少的百分比：

$$\text{体重减少的百分比} = \frac{\text{标准体重} - \text{当前体重}}{\text{标准体重}}\times 100\%$$

$$\text{体重增加的百分比} = \frac{\text{当前体重} - \text{标准体重}}{\text{标准体重}}\times 100\%$$

正常体重的范围是标准体重 $\pm 10\%$ ；增加 $10\% \sim 20\%$ 为过重，超过 $20\%$ 为肥胖；减少 $10\% \sim 20\%$ 为消瘦，低于 $20\%$ 为明显消瘦。

3）体质指数(body mass index, BMI): 又称体重指数，是用体重千克数除以身高米数平方得出的数值，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。计算公式是： $\mathrm{BMI} =$ 体重 $(\mathrm{kg})/$ 身高 $(\mathrm{m}^2)$ 。我国成人BMI评价标准为：健康体重： $18.5 \leqslant \mathrm{BMI} < 24$ ；体重过轻： $\mathrm{BMI} < 18.5$ ；超重： $24 \leqslant \mathrm{BMI} < 28$ ；肥胖： $\mathrm{BMI} \geqslant 28$ 。
(2)皮褶厚度：反映人体内脂肪的储藏情况，是利用皮褶计测量一定部位的皮褶厚度，用来表示或计算脂肪含量，又称皮下脂肪厚度(简称皮脂厚度)。体内脂肪存积多少与能量供给关系密切，通过对皮下脂肪厚度的评估测量有助于早期确定脂肪组织的存积情况，从而为改变生活方式和饮食习惯提供依据。测量皮脂厚度的部位有肱三头肌部、肩胛下部、腹部等处，测定3次取平均值。最常测量部位为肱三头肌部，其标准值为：男 $12.5\mathrm{mm}$ ，女 $16.5\mathrm{mm}$ 。所测数值与同年龄的正常值相比较，较正常值少 $35\% \sim 40\%$ 为重度消耗，较正常值少 $25\% \sim 34\%$ 为中度消耗，较正常值少 $24\%$ 以下为轻度消耗。
4. 实验室检查 生化检验可以测定人体内各种营养素水平，是评价人体营养状况的较客观指标，可以早期发现亚临床营养不足。免疫功能测定可了解人体的免疫功能状况，间接反映机体营养状况。生化检验常用方法有测量血、尿中某些营养素或排泄物中代谢产物的含量，如血、尿、粪常规检验，血清蛋白、血清转铁蛋白、血脂、血清钙的测定，电解质、 $\mathrm{pH}$ 等的测定，亦可进行营养素耐量试验或负荷试验，或根据体内其他生化物质的检查间接推测营养素水平等。

二、病区的饮食管理

病人入院后，由病区负责医生根据患者病情开出饮食医嘱，确定患者所需的饮食种类。护士根据医嘱填写入院饮食通知单，送交营养室，并填写在病区的饮食单上，同时在患者的床尾或床头注上相应标记，作为分发饮食的依据。

因病情需要而更改饮食时，如半流质饮食改为软质饮食、手术前需要禁食或病愈出院需要停止饮食等，需由医生开出医嘱。护士按医嘱填写饮食更改通知单或饮食停止通知单，送交订餐人员或营养室，由其做出相应处理。

三、患者的饮食护理

（一）患者进食前的护理

1. 做好饮食指导 良好的饮食教育能使患者理解并愿意遵循饮食计划。护士应根据患者所需的饮食种类对患者进行解释和指导，说明意义，明确可选用和不宜选用的食物及进餐次数等，取得患者的配合。饮食指导时应尽量符合患者的饮食习惯，根据患者的年龄、疾病种类、个人喜好及经济状况等进行指导，帮助患者摄取合理的饮食，尽量用一些患者容易接受的食物代替限制食物，使用替代的调味品或佐料，以使患者容易适应改变后的饮食。
2. 进食环境的准备 优美整洁的环境、适宜的温湿度、空气清新、整洁美观的餐具都是增进食欲的条件，因此患者用餐环境应保持清洁、卫生、整齐、空气新鲜、气氛轻松愉快。

(1) 去除不良气味及不良视觉影响。
(2) 暂停非紧急的治疗、检查和护理。
(3) 如有病危或呻吟的患者, 可用隔帘或屏风遮蔽。
(4) 如有条件可安排患者在病室餐厅共同进餐，以增加轻松、愉快的气氛。

3. 患者的准备

(1)解除那些易造成患者食欲减退的症状，减轻焦虑、抑郁等不良情绪。
(2) 确定患者是否需要大小便, 需要时, 协助其去卫生间或提供便器。
(3) 协助患者洗手、漱口，必要时进行口腔护理。
(4) 协助患者采取舒适的进餐姿势，不便下床者，可安排坐位或半坐卧位，放置床上桌；卧床患者安排侧卧位或仰卧位（头转向一侧），并给予适当支托。
(5) 取得患者同意, 将治疗巾或餐巾围于患者胸前, 以保护衣服和被服的清洁。

4. 护士的准备

(1) 洗净双手, 衣帽整洁。
(2) 核对患者及饮食单，根据饮食单上不同的饮食种类，协助配餐员分发食物。
(3) 掌握好当天当餐的特殊饮食要求，并仔细核对，防止差错。对于有特殊饮食需要的患者，应说明原因，给予指导，尽量提供患者所熟悉并喜爱的食物，如食用自备食物，需经护士检查。对于需禁食、延食的患者，应告知原因，以取得配合，根据需要在床尾挂上标记，并做好交接班。

(二) 患者进食中的护理

1. 核对患者及饮食单，并检查患者的饮食类型，避免发错饮食。
2. 督促和协助配餐员及时将热饭、热菜分发给每位患者。
3. 鼓励患者自行进食，并协助将餐具、食物放到易取处。对于特殊患者，应根据情况提供协助：

(1) 进流质者, 可用吸管吸吮。
(2) 不能自行进食者给予喂食。为避免呛咳, 应将患者头部稍垫高并偏向一侧。喂食要求耐心, 温度适宜, 速度适中, 饭和菜、固体和液体食物应轮流喂食。
(3)对失明患者或双眼被遮盖的患者，除遵循上述喂食要求外，还应告知喂食内容以增加进食的兴趣，促进消化液的分泌。如患者要求自行进食，可按时钟平面图放置食物，并告知方向、食品名称，利于患者取用食物。例如，饭放在6点的位置，汤放在9点的位置，菜放在12点、3点的位置等，并帮助患者确认（图14-2）。

图14-2 失明患者食物摆放位置平面图

4. 巡视病房，观察患者进食情况，鼓励患者进食。督促治疗饮食、试验饮食的实施并检查落实情况，评估患者饮食营养需要是否得到满足，教育、纠正不良饮食习惯及违医饮食行为，征求患者对饮食制作的意见。

专家观点

南丁格尔谈饮食护理

细心观察过患者的人将会相信这样一个说法，每年都有数以千计的患者在食物供应充足的情况下饿死了，原因是他们没有得到合适的饮食方面的照顾——没有人注意到那唯一能够让他们吃下食物的办法。有的人总是想让患者去做那些他们无法做到的事情，这些人往往对如何找到让患者吃饭的办法没有什么考虑，而患者本身却常常会拒绝做那些本来他们很容易就能做到的事情。

对患者的食物再怎么注意都不为过。如果护士是一个非常聪明而善于动脑筋的人，而不是一个食物的搬运工，仅仅是把食物送到患者面前的话，她就应该在这些事情上面多留意。

5. 及时处理患者进食过程中发生的特殊问题

(1) 恶心呕吐：若患者进食过程中出现恶心，可嘱患者暂停进食，鼓励其做深慢呼吸或张口呼吸。若发生呕吐，应迅速协助患者将头偏向一侧，防止呕吐物进入气道；清除呕吐物，更换污染被服；协助患者漱口或给予口腔护理，以去除口腔异味；开窗通风，去除室内不良气味；让患者休息片刻后再询问患者是否继续进食。对不愿继续进食者，可将剩余食物保存，待其需要时再提供。同时，注意观察呕吐物性质和量，做好记录。
(2)呛咳和噎食：护士应嘱患者，特别是儿童和老年患者，进食要细嚼慢咽，不可边进食边说话或走动。发生呛咳时，可轻拍患者背部；若出现严重呛咳、呼吸困难、面色青紫、表情惊惧、双手乱抓或抽搐，提示噎食，护士须争分夺秒清除口腔内积存食物；意识清楚的患者，鼓励其用力咳出或吐出食物，或置患者侧卧位，头低 $45^{\circ}$ ，拍击其胸背部，协助吐出食物。若患者出现窒息状态，对意识清醒的患者应立即采取膈下腹部冲击法（Heimlich maneuver，即海姆利克手法）急救：成年意识清醒的患者可取立位、坐位，护士站在患者背后，双臂环抱患者腰部，一手握拳，使拇指掌关节突出点顶住患者腹部正中线脐上部位，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内上方推压冲击6~10次。若无效可几秒钟后重复一次；若患者意识不清，可置患者侧卧位，护士骑跨于患者髋部或跪于患者背侧，以同样手法操作。同时，应通知医生，做好其他相应急救准备。

(三) 患者进食后的护理

1. 进餐结束后，督促和协助患者洗手、漱口或做口腔护理。
2. 及时收回餐具，整理床单位。
3. 评价患者进食内容和进食量是否达到营养要求，根据需要做好出入量的记录。
4. 对于未进食患者，应了解原因，并通知其责任护士以便于改变饮食或采取其他护理措施。对暂需禁食、延食的患者，应做好交接班。

第四节 特殊饮食护理

对于不能正常摄入饮食的患者，可以采取特殊方式进行营养支持，包括肠内营养和肠外营养等，以提高危重患者的救治成功率。

肠内营养(enteral nutrition, EN)是指经胃肠道提供人体所需营养素的方法。根据供给方式，可将肠内营养分为口服营养和管饲营养；根据氮的来源，可将肠内营养制剂分为非要素制剂、要素制剂和组件制剂。

肠外营养(parenteral nutrition,PN)是指经静脉途径提供人体所需营养素的方法。根据满足患者营养需要的程度，可将肠外营养分为完全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)和部分肠外营养(partial parenteral nutrition,PPN);根据置管方式，可分为中心静脉营养和周围静脉营养。

一、管饲饮食

管饲饮食(tube feeding)是指通过导管（包括鼻胃管、鼻肠管、口胃管或造口导管）将营养制剂灌入胃肠道内，是一种既安全又经济的营养支持方法。管饲饮食的营养液在营养素组成及营养密度方面有很大不同，其种类包括标准蛋白质配方、水解蛋白质配方、特殊疾病配方等。标准蛋白质配方适用于消化和吸收功能未改变者；水解蛋白质配方适用于消化与吸收功能较弱者；特殊疾病的管饲饮食营养液是在某些营养素的组成或能量密度方面有所改变。几乎所有的管饲饮食营养液配方都不含乳糖。鼻饲术是实施管饲饮食最常用的方法。

鼻饲术(nasogastric gavage)是将导管经鼻腔插入胃肠道内，从管内输注流质食物、水和药物，以维持患者营养和治疗需要的技术。

(一) 适应证与禁忌证

1. 适应证

(1) 不能经口进食者, 如昏迷、口腔疾患、口腔手术后、有吞咽和咀嚼困难的患者; 不能张口的患者, 如破伤风患者。
(2) 早产儿及病情危重的患者。
(3)拒绝进食的患者。

2.禁忌证

(1) 食管、胃底静脉曲张患者。
(2) 食管癌和食管梗阻患者。

（二）用物

1.一次性使用胃管包 1个 内备：

• 胃管 1 根
• 弯盘或置物盘 1个
• 镜子 1 把
• 压舌板 1支
  $\bullet$ 治疗巾 1块

2. 治疗盘 1个 内备：

• 鼻饲液（温度 $38\sim 42^{\circ}C$ ）……… 200ml
• 棉签 1包
• 调节夹或血管钳(夹管用)……… 1 把
• 听诊器 1 副
  $\bullet$ 治疗巾 1块
• 餐巾纸 适量

3.拔管盘 1个 内备：

$\bullet 75\%$ 乙醇溶液（按需备） 适量

• 棉签 1包
  $\bullet$ 治疗巾或餐巾 1块
• 弯盘 1个
• 无菌手套 1 副

（三）实施

• 纱布 2块

• 手套 1 副

• 灌注器或注射器 1个

• 内置石蜡油棉球(润管用)……1袋

• 温开水…… 适量
  胶布 1卷

• 别针 1枚

• 水温计 1支

• 手电筒 1支

• 漱口或口腔护理用物……1套

• 松节油（按需备）……适量
  $\bullet$ 纱布 数块

• 餐巾纸 适量

• 漱口或口腔护理用物………1套

操作步骤	注意点与说明
1.洗手,戴口罩,备齐用物,携至患者床旁,根据医嘱查对患者的姓名、床号及腕带	●认真执行查对制度,确认患者
2.向患者解释操作目的、过程及配合方法	●减轻患者的焦虑,取得理解并能配合护士完成操作
3.患者准备
(1)询问是否需用便器及隔帘
(2)如戴眼镜或义齿,应取下妥善放置	●插管刺激可致流泪,取下眼镜便于擦拭 ●取下义齿可防止脱落误吞
(3)根据病情,协助患者取半卧位或坐位,无法坐起者取右侧卧位,头颈部自然伸直	● 半卧位或坐位可减轻胃管通过鼻咽部时的呕吐反射,使之易于插入;如果患者呕吐,也可防止窒息● 右侧卧位可借体位使胃管易于进入胃内
(4)观察鼻腔,选择通畅一侧,用棉签清洁	● 如有鼻腔疾患,应选择健侧
4.准备插管
(1)备胶布2~3条	● 用于固定胃管
(2)打开胃管包,将治疗巾围于患者颌下,并将弯盘置于口角旁,将餐巾纸放在便于取用处,戴手套,用空注射器注入少量空气	● 防止污染被服和患者衣物● 随时用餐巾纸擦净面部以维持患者自尊● 防止手弄污胃管,如不戴手套须用镊子夹持胃管● 检查胃管是否通畅
(3)测量胃管插入长度,并作一标记	● 自前额发际至剑突的距离,或自鼻尖经耳垂至剑突的距离(图14-3),或参照胃管上刻度,保证胃管前端达到胃内,一般成人插入长度为45~55cm
(4)用石蜡油棉球润滑胃管的前端,用血管钳或调节夹夹闭胃管末端	● 减轻插管时的摩擦力● 防止胃内容物较多时发生反流● 如为一次性末端带盖胃管,应关闭管盖
5.插胃管
(1)左手用纱布托住胃管,右手持镊子夹住胃管前端,沿选定侧鼻孔先稍向上平行,再向后下缓缓插入	● 鼻腔内有丰富的海绵状静脉组织,易损伤出血,插管要轻、慢,尤其应注意避开鼻中隔前下部的“易出血区”● 向后下缓慢推进可避免刺激咽后壁而引起恶心
(2)插入至10~15cm(咽喉部)时,嘱患者做吞咽动作,同时顺势将胃管轻轻插入	● 吞咽时软腭上举,关闭鼻咽部;会厌肌、提咽肌收缩及舌体后缩会使厌覆盖喉入口;喉上提,声门关闭,胃管越过会厌经梨状窝进入食管● 吞咽动作可帮助胃管顺利进入食管,并且减轻患者对操作的恐惧● 不能配合做吞咽动作的患者可饮少量温开水以利胃管顺利进入食管
(3)如果患者出现剧烈恶心、呕吐,可暂停插入,嘱其深呼吸或张口呼吸	● 降低迷走神经兴奋性,减轻胃肌收缩● 插入不畅时可用手电筒及压舌板检查患者的咽部,了解胃管是否盘在口咽部● 如果患者出现咳嗽、呼吸困难或脸色发绀等现象,表明胃管误入气管,应立即停止插入并撤出胃管,休息片刻再重新插入
(4)继续插入至预定长度,如遇阻力可将胃管抽回一小段,再小心插入	● 通过食管3个狭窄处易遇阻力:食管入口处,距切牙约15cm;平气管分叉处,距切牙约25cm;穿过膈肌的食管裂孔处,距切牙约40cm● 减少不舒适及对患者造成的损伤
(5)为昏迷患者插管:插管前先协助患者去枕、头向后仰,当胃管插入约15cm时,左手将患者头部托起,使下颌靠近胸骨柄,将胃管沿后壁滑行缓缓插入至预定长度(图14-4)	● 头向后仰便于胃管沿咽后壁下行,以免误入气管● 下颌靠近胸骨柄可增大咽喉部通道的弧度,便于胃管顺利通过会厌部● 颈椎骨折患者禁用此法
(6)验证胃管是否在胃内:①用注射器抽吸,见胃内容物;②向胃管内注入10ml空气,用听诊器在左上腹部听到气过水声(图14-5);③将胃管末端置于盛水治疗碗内,无气泡逸出
(7)用胶布将胃管固定在鼻翼及面颊部	·防止胃管移动或滑出
(8)脱去手套
6.鼻饲
(1)接注射器于胃管末端,先回抽,见有胃内容物抽出,再注入少量温开水	·每次鼻饲前应确定胃管在胃内 ·了解有无胃潴留及导管堵塞 ·温开水可湿润管腔,防止食物黏附于管壁 ·鼻导管吸氧患者,勿将胃管与吸氧管混淆
(2)遵医嘱缓慢灌入鼻饲液或药物	·避免灌入速度过快 ·一次鼻饲量不超过200ml,时间间隔不少于2h ·药物应研碎、溶解后注入 ·避免鼻饲液过热或过冷 ·新鲜果汁与奶液应分别灌入,避免产生凝块
(3)每次用注射器抽吸鼻饲液时,应反折胃管末端,灌注前应排尽注射器内空气	·防止导管内容物反流或空气进入造成腹胀 ·如为一次性末端带盖胃管,每次可关闭管盖
(4)鼻饲毕,应再次注入少量温开水	·冲净胃管,避免食物积存于管腔中干结变质,造成胃肠炎或堵塞管腔
(5)将胃管末端反折,或关闭胃管末端管盖并用纱布包好,用别针将之固定于大单、枕旁或患者衣领处	·防止食物反流 ·防止胃管脱出
(6)洗净注射器,放入治疗盘内,盖好	·所有用物应每日消毒或更换1次
(7)清洁患者口腔、鼻腔,撤去用物,整理好床单位,嘱患者维持原卧位30min	·保持口鼻清洁,增加舒适感 ·维持原卧位以防呕吐 ·避免搬动患者或可能引起误吸的操作 ·长期鼻饲者应给予口腔护理,2次/d ·长期鼻饲者应每日用油膏涂拭鼻腔黏膜,边涂擦边轻轻转动鼻胃管 ·阻止微生物的交叉传播
(8)洗手,记录插管时间、患者反应、胃潴留情况、鼻饲液种类及量
7.拔管	·用于停止鼻饲或长期鼻饲需要更换胃管时 ·长期鼻饲者应每周或根据胃管种类定期更换胃管;晚间拔管,次晨再从另一侧鼻孔插入
(1)准备工作同插胃管
(2)将弯盘置于患者颌下,夹紧胃管末端置于弯盘内,轻轻揭去固定的胶布	·防止拔管时管内液体反流 ·如为带盖胃管,应关闭管盖
(3)戴手套,用纱布包裹近鼻孔处胃管,嘱患者深呼吸,在患者呼气时拔管,边拔管边用纱布擦拭胃管,到咽喉处快速拔出	·至咽喉部时快速拔出胃管,以免液体滴入气管
(4)将胃管置于弯盘中,移出患者视线	·防止弄污被服和减轻对患者的感官刺激
(5)清洁患者口、鼻、面部,擦去胶布痕迹,协助患者漱口	·维持患者清洁 ·可用松节油擦去胶布痕迹,再用乙醇溶液将松节油擦去
(6)脱手套,协助患者取舒适卧位,整理床单位,清理用物
(7)洗手,记录拔管时间和患者反应

图14-3 测量胃管插入长度

图14-4昏迷患者插管方法

图14-5 验证胃管插入胃内的方法之一

（四）管饲饮食的主要并发症及护理措施（表14-7）

表 14-7 管饲饮食的主要并发症及护理措施

并发症	主要护理措施
误吸	●管饲前检查管道的位置●评估胃潴留情况,残留多时延迟或暂停输注●在管饲时及管饲后2h抬高床头30°~45°●持续、缓慢地输注营养液或变换胃肠内营养的方式
腹泻	●袋中的营养液悬挂不超过4~8h●每日更换输注装置●控制营养液的浓度、温度和输注速度●检查胰腺的功能是否良好,用低脂肪、不含乳糖的营养液持续喂养
便秘	●选择含有纤维素的营养液●监测患者的活动能力,与医生合作为患者制订活动计划
管道堵塞	●在给鼻饲液前后用20ml温开水冲洗管道●在管饲前摇匀营养液●将药丸研碎溶解再输注,勿将药物直接溶于营养液,防止凝块

二、要素饮食

要素饮食 (elemental diet) 又称元素膳或单体膳, 是一种人工精制、营养素齐全、以各种营养素的单体为基础、由无渣小分子物质组成的水溶性营养合成剂。常用于临床营养治疗, 可提高危重患者的能量及氨基酸等营养素的摄入, 促进伤口愈合, 改善患者营养状况, 以达到治疗及辅助治疗的目的。其特点是: ① 营养全面, 体积小, 质量高; ② 不需消化即可直接被小肠吸收; ③ 成分明确, 可根据需要增减某些成分, 以达到治疗目的; ④ 不含或少含残渣; ⑤ 适用于特殊患者, 如不含蛋白质则可用于食物过敏患者, 不含乳糖则可用于乳糖不耐受者; 肝功能损害患者可应用高支链氨基酸低芳香族氨基酸要素饮食; ⑥ 不含纤维素, 对肝、胆、胰及消化道黏膜刺激性小; ⑦ 多为干粉制剂, 携带方便, 易于保存。

（一）适应证与禁忌证

1. 适应证

(1) 超高代谢患者, 如严重烧伤、严重创伤、严重化脓性感染、多发性骨折等。
(2) 某些手术前准备或术后营养不良患者。
(3)肠炎及其他腹泻患者、消化道瘘患者、慢性胰腺功能不全及短肠综合征等消化和吸收不良的患者。
(4) 肿瘤或其他消耗性疾病引起的慢性营养不良患者。
(5) 其他，如脑外伤、免疫功能低下患者。

2.禁忌证

(1) 3个月内婴儿。
(2)消化道出血患者。
(3)糖尿病和胰腺疾病患者慎用。
(4) 胃切除术后患者大量使用要素饮食可引起倾倒综合征, 应慎用。

（二）应用方法

根据患者病情需要供给适宜的要素饮食，可通过口服、鼻饲、经胃或空肠造瘘处滴入(图14-6)的方式供给患者。临床应用要素饮食提供能量需达到的要求是：①一般为 $6.8\sim 8.4\mathrm{MJ / d}$ ，多适用于营养不良患者；②最高可达 $12.6\sim 16.7\mathrm{MJ / d}$ ，用于超高认和消化道瘘患者；③辅助时为 $2.09\mathrm{MJ / d}$ 左右，用于慢性疾病和恶性肿瘤患者的放疗、化疗期间。使用时按病情需要将粉状要素膳食按比例添加水（视需要可用蒸馏水、生理盐水、温开水），配制成 $5\% ,10\% ,15\% ,20\%$ 或 $25\%$ 等浓度的液体，一般有4种投给方法。

1. 口服 口服剂量 $50\mathrm{ml}$ /次，渐增至 $100\mathrm{ml}$ 次，6~10次/d，一般要素饮食因口味欠佳不易被患者接受，可酌情添加橘子汁、菜汤等调味。适用于病情较轻且能经口进食的患者。
2. 分次注入 将配制好的要素饮食或现成制品用注射器通过鼻胃管注入胃内， $250\sim 400\mathrm{ml}/$ 次，4~6次/d。适用于非危重患者，

图14-6 空肠造瘘滴注饮食

经鼻胃管或造瘘管行胃内喂养者。

3. 间歇滴注 将配制好的要素饮食或现成制品放入有盖吊瓶内，经输注管缓慢注入， $400\sim 500\mathrm{ml}/$ 次，4~6次/d，每次输注持续时间 $30\sim 60\mathrm{min}$ 。多数患者可耐受。
4. 连续滴注 装置与间歇滴注相同，在 $12\sim 24\mathrm{h}$ 内持续滴注，或用输注泵保持恒定滴速。速度宜从 $60\sim 80\mathrm{ml / h}$ 开始，逐渐递增至 $120\mathrm{ml / h}$ ，最高可达 $150\mathrm{ml / h}$ ，浓度亦可由 $5\%$ 逐渐调至 $25\%$ ，并保持温度在 $41\sim 42^{\circ}C$ ，可用增温器加热保温。适用于经空肠喂养的危重患者。

(三) 护理要点

1. 严格执行无菌操作，所用器具均需灭菌后使用。
2. 由临床医师、责任护士和营养师共同商议，根据患者的具体病情决定每一种要素饮食的具体营养成分、浓度、用量、滴入速度。一般原则是由低、少、慢开始，逐步增加，待患者耐受后，再稳定配餐标准、用量和速度。
3. 已配制好的溶液应存放于 $4^{\circ} \mathrm{C}$ 以下冰箱内，24h 内用完，防止放置时间过长而变质。
4. 口服温度为 $38^{\circ}\mathrm{C}$ 左右，鼻饲及经造瘘口注入时的温度宜为 $41\sim 42^{\circ}\mathrm{C}$ 。
5. 输注前后都应用温开水冲净管腔，以防食物积滞而腐败变质。
6. 输注过程中应注意观察患者，如发现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，应及时查明原因，按需要调整速度、温度。反应严重者可暂停输注。
7. 定期检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝功能等指标，观察尿量、大便次数及性状，并记录体重，做好营养评估。
8. 长期使用者应补充维生素和矿物质。
9. 停用时需逐渐减量，以防止低血糖反应。
10. 消化道瘘或短肠综合征患者宜先采用全胃肠外营养后逐渐过渡到要素饮食。

三、肠外营养

肠外营养是广泛应用于临床危重患者营养支持、疾病治疗、恢复健康的重要措施。肠外营养可按照患者的需要提供足够的能量、碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素。它不受患者食欲和消化功能的影响，在患者不能进食、没有消化酶参与的情况下，仍能使患者得到所需营养，并可减少体内蛋白质消耗、消化液的分泌、胃肠蠕动，使消化道处于休息状态，从而维持机体正常功能，达到正氮平衡，促进伤口愈合和机体康复。

(一) 适应证和禁忌证

1. 适应证

(1) 超高代谢患者：如大面积烧伤、严重创伤、严重感染等。
(2) 不能或不宜经消化道进食的患者: 如消化道瘘、肠梗阻、重症急性胰腺炎、食管胃肠道先天畸形、短肠综合征等。
(3) 消化道需要休息或消化、吸收不良的患者: 如长期腹泻、消化道大出血、严重胃肠水肿、克罗恩病、溃疡性结肠炎等。
(4) 补充治疗：如营养不良患者的术前准备、慢性感染、吸收不良综合征等。
(5) 恶性肿瘤患者接受化疗、放疗期间和接受骨髓移植的患者。
(6) 其他：如急性肝功能衰竭、急性肾衰竭、急性心力衰竭、妊娠剧吐、神经性厌食症等患者。

2.禁忌证

(1) 严重呼吸、循环衰竭患者。
(2) 严重水电解质平衡紊乱、酸碱失衡患者。

（二）应用方法

1.营养液配制 肠外营养液是一种混合液，包括能量物质(糖类、脂类)、氨基酸、维生素、矿物

质和微量元素。应在洁净环境并按无菌原则配制营养液，有层流罩装置则更为理想。配制好的营养液最好选用一次性3L袋盛装，减少滴注过程中的换液次数，以减少污染机会。营养液应现用现配，若暂不使用，应储存于 $4\%$ 冰箱内，滴注前 $30\sim 60\mathrm{min}$ 取出置于常温下复温后再用，24h内用完。

2. 营养液输入途径 可通过周围静脉和中心静脉输入体内。预计营养治疗时间在 2 周以内的患者可选用周围静脉, 多选上肢末梢静脉, 营养液的渗透压应低于 $600\mathrm{mOsm / L}$ , 以减少血栓性静脉炎等静脉损害。预计营养治疗时间需 2 周以上的患者可选用中心静脉, 尤其适用于高浓度和高渗 $(>900\mathrm{mOsm / L})$ 营养液, 常经锁骨下静脉、颈内静脉和颈外静脉将导管送入上腔静脉, 或采用经外周中心静脉置管 (PICC)。

(三) 护理要点

肠外营养护理应达到3个目标：①患者无感染，无代谢和水、电解质平衡紊乱发生；②能良好耐受肠外营养；③肠外营养输注系统安全、通畅。

1. 严格无菌操作 穿刺置管时应严格执行无菌操作，防止污染，所有用具均应灭菌后使用，营养大袋及滴注导管应每日更换1次。
2. 置管护理 参见第二十章第一节。

3.导管护理

(1) 保持导管进皮处干燥, 并观察有无红肿, 每日或隔日更换敷料1次, 每周做1次细菌培养。
(2) 静脉导管与滴注导管接头应牢固连接，并用无菌敷料包裹，防止导管脱落与污染。
(3)禁忌经静脉营养管道抽血、输血、监测中心静脉压等。
(4) 每次滴注结束时, 应在静脉导管内推注肝素封管, 防止导管内残余血液凝固而堵塞管腔。

4. 滴注过程的观察与护理

(1) 肠外营养液含糖高, 开始滴注速度宜慢, 逐渐加快速度, 一般在几小时或一天内达到目标速率, 以防发生高血糖症。一般成人首日输液速度为 $60\mathrm{ml/h}$ , 次日 $80\mathrm{ml/h}$ , 第三日 $100\mathrm{ml/h}$ 。
(2) 保持滴注速度恒定, 不可突然大幅度改变滴入速度或突然换用无糖溶液, 以免发生低血糖, 一般用输液泵来管理营养液。
(3) 经常巡视液体滴入情况，防止导管扭曲、堵塞，营养大袋内液体不可滴空，防止空气栓塞。
(4) 如发现患者出现寒战、高热或恶心、心慌、出汗、胸闷等症状时，应及时查明原因，报告医生，给予相应处理。

5. 监测

(1) 观察患者有无脱水、水肿、发热、黄疸等情况。
(2) 定期检查血糖、尿糖、电解质、血气分析、肝肾功能等项目，以便根据体内代谢变化及时调整营养液配方，防止并发症。
(3) 定期做好营养状况的评估，如体重、血清蛋白、转铁蛋白、氮平衡等。
(4) 评估患者胃肠道功能的恢复情况，如病情允许，可少量多次给予进食，刺激胃肠道尽早恢复功能，逐步由肠外营养转向肠内营养。

（四）常见并发症的预防及护理

1. 技术并发症即与中心静脉穿刺置管有关的并发症，常见的有气胸、血胸、胸导管损伤、血肿、空气栓塞、臂丛神经损伤、颈动脉或锁骨下动脉损伤、导管扭曲或折断等。护士应熟悉穿刺部位组织的解剖结构，熟练掌握正确的穿刺技术，在滴注过程中加强巡视，及时发现异常情况。
2. 代谢并发症 长期应用完全肠外营养可导致一些与代谢有关的并发症, 如高血糖症、低血糖

症、脂肪代谢异常、氨基酸代谢异常、水和电解质失衡、微量元素缺乏症、肝脏毒性损害等，其中以高血糖症和低血糖症最为严重。

(1) 高血糖症的预防及处理: 输入葡萄糖总量过多、速度过快或机体的糖利用率下降可导致高血糖症。表现为血液内高浓度的葡萄糖引起渗透性利尿和细胞内脱水, 造成水、电解质紊乱和中枢神经系统功能失常, 严重时发展为高渗性非酮性昏迷。
1）预防：①逐渐增加葡萄糖液的浓度，使机体有一个适应过程，以分泌足够的胰岛素；②用脂肪乳剂满足部分能量需求，以减少葡萄糖的用量；③输注高渗营养液时，应根据血糖、尿糖监测结果，适当应用外源性胰岛素。
2）处理：一旦发生高血糖症，应立即换用 $5\%$ 葡萄糖溶液或等渗(或低渗)盐水溶液，加适量胰岛素，并监测血糖、电解质，调整营养液的组成和滴注速度。
(2)低血糖症的预防及处理：外源性胰岛素用量过大或营养液滴注突然中断、速度突然减慢常可导致反跳性低血糖反应。表现为发抖、心悸、多汗及饥饿感等症状，严重时出现运动失调、昏迷或抽搐等。
1）预防：①不要突然中断或减慢营养液的滴注，如病情需要，应采取其他途径补给葡萄糖或逐步减量；②外源性胰岛素的应用要根据血糖、尿糖的监测予以及时调整，尤其对一些应激状态解除的情况应更加注意。
2）处理：①立即停用外源性胰岛素；②轻者进食糖水或糖果，重者静脉注射 $50\%$ 葡萄糖 $50\sim 100\mathrm{ml}$ ，严重者除静脉注射 $50\%$ 葡萄糖外，还需继续给予 $5\% \sim 10\%$ 葡萄糖静脉滴注。
3. 感染并发症 感染是完全肠外营养最为严重的并发症之一，主要为导管性脓毒症，常见原因有插管时无菌操作不严格、导管护理不当、营养液被污染、中心静脉导管一管多用等。当发现患者突发寒战、高热而又无明确诱因时，应立即更换输液器和营养液，同时分别抽血和取营养液作细菌培养；若观察 $8\mathrm{h}$ 仍无缓解，则应拔除导管，更换穿刺部位，同时剪下导管头做培养，作为选用抗生素的参考。长期肠外营养也可发生肠源性感染。
4. 肠道并发症 主要是肠道黏膜萎缩，它可导致肠道内细菌移位而发生内源性感染性并发症。预防肠道并发症的措施是尽早恢复肠道营养，促使萎缩的黏膜增生，以保持肠道正常功能。

(许金仙)

思考与练习

1. 一位健康的老年男性(体重 $70\mathrm{kg}$ )患者, 其对营养的需要有什么特点? 每日应摄取的营养素有哪些? 各为多少?
2. 医院饮食分为哪几类？各类医院饮食的适用范围及饮食原则是什么？
3. 患者，宋某，男性，58岁，以糖尿病并发慢性肾衰竭入院，有轻度水肿，呈现“尿毒症”面容。护士为其进行饮食指导，告知其应食用低盐、低蛋白饮食。

请问：

(1) 患者及家属不明白什么叫低盐、低蛋白饮食，作为责任护士，应该如何进行指导？
(2)随着病情进展，患者出现下肢水肿并加重，根据目前情况，护士应如何协助患者调整饮食计划？

4. 患者，张某，女，48岁，因“消瘦、烦躁4个月”主诉入院，入院诊断为“甲状腺功能亢进？”

请问：

(1) 若病人需要进一步做 $^{131}\mathrm{I}$ 试验, 护士如何帮助患者通过调整饮食完成 $^{131}\mathrm{I}$ 试验?
(2) 若病人行甲状腺大部分切除术治疗，麻醉清醒后应采用哪种饮食，这种饮食有什么要求？
5. 患者, 赵某, 男, 68 岁, 因脑出血昏迷入院, 住院 3d。需鼻饲以维持其营养需要。

请问：

(1) 鼻饲插胃管前, 应为病人摆放何种体位?
(2) 插管至 $15 \sim 20 \mathrm{~cm}$ 时, 应注意什么?
(3) 证实胃管在胃内的方法有哪些？
(4) 灌注食物时, 注意事项有哪些?