操作参考（非治疗）

非治疗性操作：以评估、监测、清洁、舒适、安全与感染控制为目的的技术。出处为本库教材章节，# 后为节内锚点。

一、生命体征测量

• 测量体温：部位——口、腋、肛，同一患者固定部位，肛温最接近深部温度；测量前 30 min 避免进食、饮水、热敷、洗澡、灌肠及剧烈运动；水银体温计先甩至 35 ℃ 以下。出处：护基·15 测体温
• 测量脉搏：最常用桡动脉；不可用拇指诊脉（拇指小动脉搏动易混淆）；正常者测 30 s×2，异常脉搏、危重者测 1 min；脉搏细弱或细脉者以听诊器测心率 1 min 代替；偏瘫患者选健侧。出处：护基·17 测脉搏
• 测量呼吸：保持诊脉姿势、勿让患者察觉（呼吸受意识控制）；一起一伏为 1 次，测 30 s×2；呼吸不规则者及婴儿测 1 min；微弱时用棉花纤维法。出处：护基·16 测呼吸
• 测量血压：测量前安静休息 5–10 min（运动、洗澡、吸烟、进食后休息 30 min）；"四定"——定时间、定部位、定体位、定血压计；袖带下缘距肘窝 2–3 cm、松紧以插入一指为宜；充气至搏动音消失再升高 20–30 mmHg，放气 4 mmHg/s；第一音=收缩压、变弱或消失=舒张压；袖带太宽测得偏低、太窄偏高；偏瘫外伤选健侧。出处：护基·17 测血压

二、标本采集

• 痰标本：常规标本——晨起漱口后用力咳出气管深处第一口痰；培养标本——漱口溶液+清水漱口后咳入无菌容器，严格无菌；查癌细胞立即送检或 95% 乙醇/10% 甲醛固定；标本尽快送检。真菌寄生虫3-5,分歧杆菌5-10ml。出处：护基·16 痰标本
• 咽拭子标本：嘱患者张口发"啊"音（必要时压舌板），用消毒长棉签轻快擦拭两侧腭弓、咽扁桃体分泌物；棉签不可触及他处；真菌培养在口腔溃疡面取材。出处：护基·16 咽拭子
• 粪便标本：常规标本——查性状、颜色、细胞，取异常部分（脓血黏液处）；培养标本——无菌容器、查致病菌；容器应清洁干燥。出处：护基·18 粪标本
• 尿标本：常规用晨起第一次尿或中段尿；24 h 尿加防腐剂——甲醛（固定有机成分，爱迪计数）、浓盐酸（防激素氧化，17-酮/羟类固醇）、甲苯（保持化学成分不变，蛋白糖定量）。出处：护基·18 尿标本

三、清洁与舒适护理

• 口腔护理：一般口腔护理适用于不能起床者自行刷牙；特殊口腔护理适用于高热、昏迷、禁食、口腔疾患及术后——昏迷患者禁漱口、棉球拧至不滴水（防误吸）；义齿取下浸于冷开水；长期用抗生素者观察有无真菌感染。出处：护基·12 口腔护理
• 头发护理：床上梳发术（长发从中段向梢梳理防牵拉疼痛）；床上洗头术——室温调至 24 ℃±2 ℃，过虚弱的患者不宜洗发。出处：护基·12 头发护理
• 皮肤护理：更衣术——保护隐私、室温 24 ℃±2 ℃；背部护理——温水擦洗+按摩促进循环；沐浴/淋浴——妊娠 7 个月以上禁盆浴，衰弱、心脏病卧床者不宜盆浴淋浴；床上擦浴适用于卧床者。出处：护基·12 皮肤护理
• 会阴部护理：目的——去除异味、预防或减少感染、防皮肤破损促伤口愈合；评估会阴皮肤黏膜、有无留置导尿管；操作注意遮挡保暖。出处：护基·12 会阴护理
• 指（趾）甲护理：清洁、修剪、磨平；糖尿病及血液循环障碍者须特别谨慎，防损伤感染。出处：护基·12 指趾甲护理
• 晨晚间护理：适用于昏迷、瘫痪、高热、大手术后等危重患者；目的——清洁舒适、预防压力性损伤及肺炎、观察病情。出处：护基·12 晨晚间护理

四、卧位与活动

• 常用卧位：去枕仰卧位——昏迷/全麻未清醒防误吸、椎管内麻醉后防头痛；中凹卧位——休克，头胸部抬高 10°–20°、下肢抬高约 30°；端坐位——左心衰、哮喘、心包积液，床头 70°–80°；头低足高位——肺部分泌物引流；头高足低位——颅骨牵引、防脑水肿降颅压。出处：护基·12 常用卧位
• 变换卧位术：定时翻身防压力性损伤、坠积性肺炎；颅脑手术后一般卧健侧或平卧；颈椎、颅骨牵引者翻身时不可放松牵引；术后患者先检查敷料再翻身。出处：护基·12 变换卧位
• 关节活动范围练习（ROM）：主动/主动辅助/被动练习，维持和恢复关节活动度；活动能力丧失者尽早开始被动练习；有禁忌证（如骨折未固定、关节损伤急性期）时禁止。出处：护基·13 ROM 练习

五、安全护理

• 保护具的运用：适用——儿科患者、跌倒坠床高危者（躁动、意识不清等）；原则——向患者及家属说明并取得同意、只能短期使用、肢体关节保持功能位。常见：床栏、约束带、支被架。出处：护基·10 保护具
• 患者安全防护：常态评估跌倒、压力性损伤、导管滑脱等风险；防跌倒坠床——床栏、呼叫器放易取处、地面平整干燥、躁动者用保护具；预防用药错误——严格执行查对、熟悉药物性能。出处：护基·10 患者安全
• 疼痛评估：相信患者主诉；评估疼痛部位、性质、程度及影响因素；常用疼痛评分工具；评估结果记录于体温单（红"▲"表示疼痛评估结果）。出处：护基·12 疼痛评估

六、压力性损伤预防与护理

• 预防：七勤——勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班；至少每 2 h 翻身一次、侧卧 30°、建立翻身卡；避免肥皂/乙醇清洁皮肤，用润肤品；避免对骨隆突及已发红处按摩；床单位平整干燥无碎屑。出处：护基·13 压力性损伤
• 处理：湿性愈合理论——湿润通透敷料加速愈合；小水疱自行吸收、大水疱无菌抽液后无菌包扎；浅度溃疡用保湿敷料、坏死溃疡清创引流；新型敷料（薄膜类、水胶体等）按分期选用。出处：护基·13 压力性损伤治疗

七、运送与床单位

• 铺床术：备用床（迎接新患者）、暂空床（供入院/离床患者）、麻醉床（橡胶单+中单保护床褥、枕头横立床头防躁动撞伤）、卧有患者床（更换整理+观察病情、协助翻身）；节力原则——扩大支撑面、降低重心、应用臂力。出处：护基·11 铺床术
• 平车运送术：挪动法（病情许可能自行移动者）、一人/二人/三人/四人搬运法；搬运前妥善安置导管；平车上下坡时患者头在高处一端；骨折患者先固定再搬运。出处：护基·11 平车运送
• 轮椅护送术：椅背与床尾平齐、面向床头或呈 45°；上轮椅——制动刹车、翻起踏脚板；下坡时倒行、嘱患者手扶扶手。出处：护基·11 轮椅护送
• 分级护理：特级（危重、随时抢救）、一级（重症、严格卧床）、二级（病情稳定、生活部分自理）、三级（生活完全自理）；入院护理含床单位准备、测量生命体征、分级护理评定。出处：护基·11 分级护理

八、感染控制

• 无菌技术：操作前 30 min 停止清扫、减少走动；常用技术——无菌持物钳（镊）取放无菌物品、无菌容器使用、取用无菌溶液（倒出少量冲洗瓶口）、无菌包使用、铺无菌盘（4 h 内使用）、戴脱无菌手套；无菌物品疑污染即不可用。出处：护基·09 无菌技术
• 隔离技术：标准预防+基于传播途径的预防（空气黄色、飞沫粉色、接触蓝色标志）；手卫生——接触患者前后、无菌操作前、体液暴露后、接触周围环境后；口罩——纱布/外科/医用防护按需选用；必要时隔离衣、防护服、护目镜。出处：护基·09 隔离技术
• 清洁消毒灭菌：清洁（去除污染物）→消毒（杀灭病原微生物）→灭菌（杀灭一切微生物）；物理法——热力（煮沸、压力蒸汽首选）、紫外线（253.7 nm）、电离辐射、等离子体、过滤；化学法——灭菌剂（戊二醛、环氧乙烷）、消毒剂（高效/中效/低效）；能用物理法尽量不用化学法。出处：护基·09 消毒灭菌
• 手术室无菌操作：外科手消毒（清除暂居菌、抑制常居菌）；穿无菌手术衣——无菌范围为肩以下、腰以上、两侧腋前线以内；戴无菌手套（无接触式/开放式）；手术区皮肤消毒——切口周围至少 15 cm，铺单 4–6 层；疑污染物品立即更换、一份无菌物品只用于一个病人。出处：外科·05 手术室无菌

九、护理记录

• 体温单：眉栏及项目用蓝（黑）墨水笔；40–42 ℃ 栏红笔纵写入院、手术、分娩、出院、死亡时间；疼痛评估结果以红"▲"标记；血压、出入量、体重等记于特殊项目栏。出处：护基·23 体温单
• 医嘱处理：长期医嘱（>24 h 有效至停止）、临时医嘱（24 h 内、一般只执行一次）、备用医嘱（长期 prn、临时日间至 19 时/夜间至次晨 7 时失效）；先急后缓、先临时后长期；口头医嘱复述确认后方可执行、抢救后立即补记。出处：护基·23 医嘱处理
• 出入液量记录：摄入量——饮水、食物含水量、输液量；排出量——尿量（必要时单独记录）、大便次数、呕吐物、引流液等；记录以 ml 为单位；用于心肾疾病、烧伤、大手术后评估。出处：护基·23 出入液量
• 特别护理记录与交班报告：特别护理记录——危重、大手术后、特殊治疗患者的客观记录；日间蓝（黑）笔、夜间红笔；病室交班报告——值班护士书写，含出入院、手术、危重患者病情动态。出处：护基·23 交班报告

十、临终与死亡护理

• 临终患者护理：生理——减轻各系统症状不适、保持舒适；心理——按否认、愤怒、协议、忧郁、接受分期给予相应关怀，坦诚沟通、维持希望；同时关注家属心理。出处：护基·22 临终护理
• 尸体护理：临终护理的最后步骤、整体护理的延续；尸体仰卧、闭合眼睑与口腔（必要时绷带托颌）、清洁尸体、填塞孔道防渗液、系识别卡，尊重逝者尊严、劝慰家属。出处：护基·22 尸体护理